宫腔镜临床应用

　　20世纪70年代手术治疗的整体观念逐渐萌生，以患者的生理状态、社会活动和精神面貌作为综合指标，成为手术治疗的重要研究内容，随着高新技术的介入，微创观念和微创外科逐步形成和升温。作为微创外科的重要组成部分，宫腔镜的发展改变着传统妇科疾病的诊断和治疗格局，它具有创伤比值小，术后恢复迅速和不切除子宫等符合患者生理与心理要求的特点，在发达国家得到了快速发展，在我国正迅速跟上国际步伐，现就宫腔镜的最新进展及临床应用综述如下。

　　一、宫腔镜诊断

　　宫腔镜检查的指征 Hunter等[1]通过比较超声与活检、活检与宫腔镜的诊断结果，指出绝经前、围绝经期和用激素治疗(HRT)的绝经后妇女子宫内膜厚度>10 mm者，内膜活检有异常或症状复发者或未用HRT的绝经妇女子宫内膜厚度≥5 mm时，均应作宫腔镜检查。

　　宫腔镜检查宫内病变 宫腔镜检查对可疑病变直视下活检是诊断不正常子宫出血的金标准，Revel 等[2]指出宫腔镜预报子宫内膜正常或异常的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为94.2%、88.8%、96.3%和83.1%。准确性最高的是内膜息肉，最差的是子宫内膜增生。有关子宫内膜增生的宫腔镜图象与病理组织学的关系，Dotto等[3]将宫腔镜下的子宫内膜图象分位5类：正常、良性病变、低危子宫内膜增生、高危子宫内膜增生和子宫内膜癌，与内膜活检对象有高度的一致性。总之，宫腔镜是安全、容易和有效地评价宫腔内病变的方法，宫腔镜的准确诊断有赖于对怀疑子宫内膜增生者的定位活检，以凭借病理确定或除外严重的宫腔内病变。

　　二、 宫腔镜手术

　　宫腔镜电切术的临床应用 宫腔镜手术除具有微创的优点外，与传统手术相比，还可改善生殖预后。有作者比较宫内病变的宫腔镜手术与传统手术治疗的生殖预后，传统手术组56例，术后妊娠率50%(28/56)，16例(28.6%)足月。宫腔镜手术组160例，妊娠率78.8%(126/160)，95例(59.4%)足月。宫腔镜手术治疗宫内异常的生殖预后明显优于传统手术[4]，因此，宫腔镜手术是非常有效的替代方法。

　　(1)、宫腔粘连切除术(TCRA)：Pace等对宫腔粘连75例行宫腔镜切除，2个月后子宫腔正常70例，4例作第2次手术，术后妊娠率28.7%～53.6%。2002年，申爱荣报道55例宫腔粘连(IUA)，经用宫腔镜电切术治疗，术后月经恢复正常89.6%(43/48)，妊娠率占58.3%，其中轻度IUA妊娠率81.8%，中度IUA妊娠率54.5%(12/22)，重度IUA妊娠率0%。

　　(2)、子宫内膜息肉切除术(TCRP) Spiewankiewicz等[14]报道25例不孕合并子宫内膜息肉患者，TCRP 术后12个月80%妊娠，与息肉的大小无关。TCRP术前不需子宫内膜预处理，术中术后并发症少见，手术非常安全，对于不孕患者术后增加妊娠率和活产率，而不增加术后的流产率。实践证明TCRP是治疗子宫内膜息肉的金标准。

　　(3)、子宫肌瘤切除术(TCRM)：Litta等[15]报告用冰冻果子酒电极在覆盖肌瘤的子宫内膜上作椭圆形切口，切口位置在肌瘤基底向宫壁翻转处，直至露处肌瘤，切断肌瘤周围的肌纤维，使肌瘤几乎全部突出于宫腔，有利于完全切除肌瘤。44例用此法完成了41例(93.2%)，其中38例(92.7%)肌瘤2～4 mm，3例(7.3%)>4 cm。平均手术时间27 min(10～45 min)。此法适用于大部分为位于肌壁间的黏膜下肌瘤切除。宫腔镜电切肌瘤的切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出五部手法有利于缩短手术时间和完整去除肌瘤。

　　(4)、子宫腔异物取出术(TCRF)：残留胎骨和子宫内膜骨化罕见，夏恩兰报道[4]宫腔镜是治疗子宫内膜钙化的首选方法，只有宫腔镜可以直接观察到并取出残留的胎骨，代替传统的盲目刮宫和子宫切除。未取净嵌顿于肌层的胎骨术后有可能妊娠，不必强求取净嵌入肌层的胎骨，以免子宫穿孔，故手术应在B超和腹腔镜的监护下进行。

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