内镜粘膜切除术在大肠肿瘤性病变的临床应用

　　内镜粘膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection;EMR)近十年来广泛应用的一种在内镜下对于无蒂隆起性病变和平坦或凹陷性肿瘤病变进行切除治疗的一种新的技术。

　　一. EMR的适应证

　　1. 宽基隆起性肿瘤;

　　2. 平坦增高性肿瘤;

　　3. 平坦性或凹陷性肿瘤

　　4. 侧向发育型肿瘤直径在10~40mm范围内;

　　5. 直径小于10mm凹陷型癌(IIc型癌);

　　6. 息肉样恶性肿瘤需要将病变及周围可能有残留肿瘤的粘膜组织全部切除者;

　　必须明确的是，在进行EMR之前，对于已经怀疑恶性肿瘤的病变，首先要明确是粘膜内癌还是粘膜下癌，如果是粘膜下癌则必须明确癌细胞的浸润深度，浸润深度在粘膜下层1/3以内是EMR切除的适应证，如果达到2/3以上则可能切除病变，但有可能存在有残留恶性肿瘤细胞，内镜下判断肿瘤浸润深度的方法有：

　　(1)空气介导变形：即首先肠腔内充气使病变完全展开，然后吸气，如果病变形态改变出现凹陷样改变则可以初步判断肿瘤没有浸润至粘膜下全层，如果病变形态无论如何吸气，但形态无改变，则肿瘤可能已经浸润达粘膜下全层或更深，此时已经是手术的适应证。

　　(2)抬举征(Lifting sign)阳性：当粘膜下注射生理盐水，如果病变粘膜可以完全与固有肌层分离，则为抬举征阳性，可以进行EMR方法切除病变，如果病变不能与固有肌层分离，则抬举征阴性，表明肿瘤组织已经浸润至肌层，不能采用EMR切除病变。

　　(3)超声内镜检查判断肿瘤浸润深度;

　　二.EMR方法

　　1.采用0.4%靛胭脂(indigo carmine)5~10ml对病灶染色，观察病变的范围及腺管开口形态，判断病变的性质，是否有癌的存在，如果有则进行空气介导变形观察。

　　2.将内镜注射针经内镜活检孔插入，在病变边缘的前方将注射针刺入粘膜下层，并注入生理盐水，也可以注射0.05%肾上腺素生理盐水，注入量以将病变粘膜完全形成隆起或以与粘膜下层分离且病变位于隆起的顶端为佳，注射后通常病变组织和周边的粘膜一同形成半球形隆起，注射液体量可在2~5ml，但需根据病变大小而定，原则上，以将病变完全与粘膜下层分离为准，因此注射液体量可多也可少。如病变大于20mm则可在病变的口侧注射，必要时行多点注射，以将病变粘膜全部分离为准。

　　3.退出注射针，插入圈套器，并将圈套器的开口完全置于病变隆起的粘膜并压紧，轻吸气让病变周围的部分正常粘膜一并套入并稍收紧圈套器并感觉有抵抗感，此时病变应完全在所切除的粘膜范围内，同时将圈套器上举以防固有肌层夹入;

　　4.接通高频电发生器，通常选择电切，功率为3.5~4.0,切除后，观察创面有无出血如有少许渗血，可在创面喷洒0.8肾上腺素生理盐水止血，通常可不必处理。也可以进行创面钛夹缝合止血。

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