乳腺癌保乳手术技巧

　　我出门诊时，遇到两例在外地医院行保乳手术后来复查的病人，检查完病人后心中很不愉快，病人的乳房是保住了，但乳房外形明显变形，一个病人的乳头明显向下移位，并向一侧歪斜，双侧乳头不对称。另一位病人手术部位明显下陷。

　　乳腺癌保乳手术，不仅保留乳房，也要保乳房美好的外形，否则同样对患者造成心理压力。

　　保乳手术是有技巧的，2001年3月我从日本癌研病院研修肿瘤手术归国后，率先在上饶开展了保乳手术，2001年8月，在上饶外科学术年会上，介绍了保乳手术，并播放了我主刀的手术录像。

　　2004年11月，在“临床外科杂志”发表文章，谈保乳手术技术体会，现已有保乳手术100多例的经验。

　　乳腺癌保乳手术对外科医生的技术要求更严。医生必须熟练的掌握标准乳腺癌根治手术，并对保乳手术有深刻了解，不是缩小手术，手术必须达到根治又要保持乳房美的外形。

　　现将2004年我发表在“临床外科杂志”第12卷第11期上的文章“乳腺癌保乳手术的体会”附后，供患者参考。

　　乳腺癌保乳手术的体会

　　作者：北京大学上饶医院　朱立元 韦伟 于志强 易辛

　　文章来源：临床外科杂志 2004 年 11 月第 l2 卷第 11 期

　　乳房外形欠美观或乳头歪斜虽然只是乳腺癌保乳手术的轻微并发症，但却给患者造成与切除乳房同样的心理压力，也意味着保乳手术的不完美。通过对37例保乳手术的经验总结，我们就如何维持保乳手术后乳房良好外形的手术技巧提出一些建议。

　　资料与方法

　　1、一般资料：37例女性乳腺癌患者，年龄28～51岁，平均40.2岁。肿瘤均位于乳晕外，在乳房外上象限、外下象限和内下象限者分别为17例、12例和8例。所有患者均无乳房皮肤橘皮样改变和乳头浸润性内陷。术前均做了彩色B超和X线钼靶检查。肿块大小的确定依B超检查结果而定。直径小于1cm者6例，1.1～2.0cm者13例，2.1～3.0者l8例。彩色B超和X线钼靶检查，所有病例腋淋巴结阴性，或有1～3个单独、活动、直径小于2.0cm的肿大淋巴结，且肿瘤未侵犯胸肌。所有病例于术前或术中得到病理诊断。

　　2.手术过程：(1)术前以记号笔进行乳房切口设计;(2)术前未明确诊断者切除病灶送快速冰冻检查;(3)乳房部位的手术开始前，距肿瘤周围2cm处，定好7～9个注射点，用细针沿预定注射点注射亚甲蓝至皮下，每点约0.1ml;(4)切开乳房皮肤，游离皮瓣，寻染色的界限，将皮下脂肪、病灶周围乳腺组织及胸大肌筋膜一并切除;(5)切取术区保留乳腺的上、下、内侧约5mm×5mm大小、厚约2mm组织，再次送快速冰冻检查，切缘癌阳性者改行扩大切除或不保留乳房;(6)切开腋窝前皮肤，按根治术式要求清扫腋窝淋巴组织;(7)充分游离切口周围保留的乳腺组织;(8)1号丝线缝拢乳腺组织，4—0可吸收线缝合皮肤切口，自粘绷带加压包扎切口。

　　结果：

　　37例中，24例为浸润性导管癌，10例为浸润性小叶癌，其他癌3例。9例有腋淋巴结癌转移。27例切口一期愈合;7例术后皮下积液，经抽吸或抽吸后加压包扎获得痊愈;4例切口有2～3cm的裂开，经换药痊愈。全部病例随访3～24个月，未见局部复发。

　　结合有关文献[1]，经临床反复实践，我们以四项易量化的标准评估保留乳房的外观效果，包括：(1)乳头外观;(2)双乳头水平差距;(3)双乳头距同侧腋前线垂直距离之差距;(4)瘢痕对乳房外形影响。将评价标准量化，四项积分≥21分为优，13～20分为良，<13分为差。术后1个月为评价时间。本组优21例，良9例，差7例。保留乳房的外形优良率为81.1%，其乳房、乳头外形良好，与对侧比较，乳房大小、形状基本无异。7例患者的积分少于13分，最低为6分。常见问题是因切口瘢痕致乳房变形、乳头歪斜、乳头不自然挺立，以及与对侧乳头水平高度差距明显。

　　讨论

　　在保证根治效果的基础上，尽可能使术后的乳房保持良好的外形，是乳腺癌保乳手术的根本所在。为此，术前认真设计好手术切口，术中注意术区皮瓣和保留乳腺组织的彻底游离以及切除、缝合技巧，术后切口包扎时注意避免压迫乳头等，将有助于预防乳头歪斜、乳房变形的发生。

　　1.手术切口的设计：保乳手术切口设计的原则有三，一是保证根治效果，二是方便手术操作，最后是术后能够获得乳房良好的外观。切口分为乳房切口和腋窝淋巴结清扫切口。腋窝切口比较固定，于腋折线下方2～3cm，做平行于腋折线的斜切口，长约5～6cm。乳房切口应注意几点[3]：(1)设计切口最好于麻醉前，患者立位或坐位与平卧位相结合，尽可能减少视觉上的误差。(2)皮肤切缘须距肿物边缘1cm以上。(3)为使切口缝合时张力小，应采用梭形切口。(4)若肿块位于乳房外侧缘，将腋窝淋巴结清扫切口延至腋前线即可，否则应设计乳房和腋下两个切口。(5)乳房肿块切除的切口设计是以乳头为中心，将乳房划分为上下两部分，肿块位于乳头上方者行以乳头为中心的弧形切口，位于乳头下方时，行以乳头为中心的放射状切口。(6)不必因两切口靠近或相邻而强求将其合二为一，否则会影响术后乳房的美观。两切口可以在皮瓣下相互沟通，不会影响手术的操作。(7)近来有作者提倡通过乳晕切口处理乳腺部分的手术，可取得更好的美容效果[4]。

　　2.乳头歪斜的预防[3]：(1)皮肤切开后，游离皮瓣时应充分，一般切口上下方各需游离约10cm以上，尤其是乳头、乳晕处应完全游离。(2)游离皮瓣至乳头部位时，应尽量减少残留于乳头处的乳腺组织，皮瓣反过来看，乳头处呈肚脐状。这样可保证乳头的血液供应，避免乳头发生坏死或萎缩。(3)缝合保留的乳腺组织时，最好自靠近乳头处开始，因该部位的缝合情况，对乳头影响最大。(4)术后用剪有孔洞的棉垫覆盖乳头切口处，避免压迫乳头，造成乳头歪斜或坏死。(5)过去认为肿瘤直径小于3cm、不在乳晕区、乳头能够保留时方可行保乳手术，但目前欧美已有学者不再拘泥于此。虽然乳头不能保留，但只要大部分乳房组织可以保留，就可以实施保乳手术[5]。

　　3.保持良好的乳房外形：(1)自浅面向深面、直至胸大肌筋膜切除肿瘤周围的乳腺组织时，应垂直切除，而非楔形切除。(2)保留乳腺组织的游离也和皮瓣游离一样要充分，完全与胸大肌筋膜分离，游离范围与皮瓣基本一致，即皮瓣、乳腺组织、胸大肌各成一层。(3)无论肿瘤位于何处，乳头、乳晕处保留的乳腺组织最好完全游离。(4)缝合保留乳腺组织或皮肤切口后，发现乳房外形受到影响，最常见的原因是游离不彻底，最好拆除缝合，进一步游离后再缝合。(5)越靠近乳头的切口，对乳头外形的影响越大，此时首先要看乳头、乳晕处游离是否彻底，还要适当修整皮肤切口。

　　参考文献

　　[1]张保宁，张涛，胡伟国，等.乳腺癌保乳治疗的临床研究体会[J]肿瘤学杂志，2002，8(6)：311-314.

　　[2]朱立元，龙光辉，于志强，等.保留乳房的改良式乳腺癌根治术21例报告[J].中国普通外科杂志，2003，12(5)：332.334.

　　[3]AmantiC，RegoloL，Moscaroli A，et al.Total periareolar approach in breast—conserving surgery[J].Tumori，2003，89：169—172

　　[4]Petit JY，Garusi C，Greuse M，et al.One hundred and eleven cases of breast conservation treatment with simultaneous reconstruction at the European Institute of Oncology[J].Tumori，2002，88(1)：41-47

　　作者介绍：朱立元教授，医学博士　主任医师

　　师从中科院院士裘法祖教授，北京大学硕士研究生导师，留学归国人员。

　　第十四届全国胃肠学组委员，上饶市外科学会副主任委员，日本东京癌研病院客座教授。原北京大学上饶医院普外科主任，现任上饶惠民人流医院外科主任。

　　1982年毕业于白求恩医科大学，获硕士学位，1987年毕业于同济医科大学获博士学位，1991年，2001年二次由教育部派遣在日本东京癌研病院任高级访问学者共一年半。

　　从医40多年，诊治普外科疾病，尤其对乳腺癌保乳手术、直肠癌保肛门手术、甲状腺癌、胃癌、结肠癌根治手术有深入研究。对肝胆疾病的诊疗有一定经验，连续58例胰头十二指肠切除不发生胰瘘。

　　曾任《中华胃肠外科杂志》《中国实用外科杂志》等七家杂志编委，现任《腹部外科杂志》，《临床外科杂志》编委，发表医学论文62篇，参加5部医学专著编写。

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