胃MALT淋巴瘤研究进展

　　胃MALT淋巴瘤研究进展

　　◆ 胃MALT 淋巴瘤与Hp 感染密切相关

　　◆ 根除Hp之后,80%的早期胃MALT 淋巴瘤消退

　　◆ 根据具体情况,除了Hp根除治疗,还可选择手术、化疗、放疗或上述几种方法的综合治疗

　　胃黏膜相关样淋巴组织(MALT)淋巴瘤是胃黏膜淋巴滤泡边缘带B淋巴细胞发生的肿瘤。肿瘤发生在幽门螺杆菌(Hp)持续感染所引起的炎症性淋巴组织增生的背景下,70%~90%的胃MALT 淋巴瘤合并有Hp感染。

　　好发部位及组织学表现

　　好发于幽门前区,缺乏特异性的胃黏膜改变

　　胃MALT 淋巴瘤好发于幽门前区、胃体小弯及后壁,并可多部位发生。其大体形态表现为黏膜糜烂、皱襞粗大、溃疡及瘢痕形成,但这些特点并不是胃MALT 淋巴瘤特有。

　　MALT 淋巴瘤的组织学表现为:① 瘤细胞类似淋巴滤泡中心细胞,称为中心细胞样细胞,主要分布于黏膜层,在淋巴滤泡的边缘区弥漫增殖;② 瘤细胞可侵入腺体上皮之间,破坏腺体,形成淋巴上皮病变;③ 背景淋巴细胞有浆细胞分化;④ 有反应性滤泡残存; ⑤ 瘤细胞向生发中心浸润,破坏滤泡中心的滤泡树突网状结构。

　　生长方式及扩散

　　呈浸润性生长,并在胃内广泛扩散

　　胃MALT淋巴瘤早期多局限于黏膜层内,随着病程的进展,瘤细胞向浅肌层、深肌层甚至浆膜层侵犯。晚期,瘤细胞可侵犯出胃壁,扩散到局部淋巴结及远隔部位。

　　胃大部切除术后,虽经组织学检查确认无瘤组织残留,但残胃仍可再发MALT淋巴瘤。在胃MALT淋巴瘤切除标本中,大体形态完全正常的区域亦可见到无数小的肿瘤灶。这表明,胃MALT淋巴瘤在胃内扩散非常广泛,部分胃切除疗法对它并不适合。胃MALT淋巴瘤亦可扩散到局部淋巴结、脾脏边缘带及骨髓等部位,它的这种选择性扩散的特点反应了MALT淋巴瘤“归巢”的特性。

　　临床特征

　　起病隐匿,早期症状常不典型

　　胃MALT 淋巴瘤早期主要表现为非特异性消化不良的症状,如胃部不适、恶心、呕吐等,进展期可出现厌食、上腹痛、消瘦、消化道出血及贫血,可触及上腹部包块。患者偶尔也会以胃出血或穿孔为首发症状。与胃癌相比,胃MALT 淋巴瘤出现梗阻或贫血的情况相对少见。

　　胃MALT淋巴瘤向内可侵及黏膜层,向外可达肌层甚至浆膜层,以多局灶性、多形性及弥漫性病变为特征。病变广泛浸润时可形成“皮革胃”样改变,内镜下难以和胃癌相鉴别。

　　根据博尔曼(Borrmann)分类法,胃MALT淋巴瘤大致可分为4型。

　　溃疡型 多发浅表性溃疡,多呈不连续性,溃疡边缘明显增厚,也可为单个巨大溃疡,表面常覆盖较多坏死组织(图1)。

　　肿块型 黏膜下肿块,呈结节状或扁平状,向胃腔突出,表面可形成糜烂或浅表溃疡(图2)。

　　结节型 多发或弥漫性结节样隆起,结节间黏膜形成粗大皱襞,表面可有糜烂或溃疡形成(图3)。

　　浸润型 胃壁呈局限性或弥漫性增厚,弥漫浸润呈“皮革胃”样改变(图4)。

　　诊断

　　以内镜检查及活检病理为主,注意区分原发与继发

　　胃MALT淋巴瘤的诊断主要依靠内镜检查和活检病理。当组织学检查难以确定时,还可借助淋巴细胞标志物及上皮性肿瘤标志物的免疫组化染色。在诊断原发性胃淋巴瘤时,一定要排除继发性淋巴瘤,通常采用以下5个标准:① 无浅表淋巴结肿大;② 胸片中无纵隔淋巴结肿大;③ 肝脾正常;④ 白细胞总数及分类正常;⑤ 手术时,除胃肠道受累部位和区域淋巴结外,无其他肉眼所见侵犯。

　　治疗

　　具体情况具体分析,各种治疗方法综合运用

　　长期以来,胃淋巴瘤的治疗都是以手术为首选,但近年来非手术治疗有增加的趋势,主要是采用抗生素治疗早期MALT 淋巴瘤,采用化疗或者化疗结合放疗来保留胃,以避免手术切除后患者生活质量的降低。具体到每例患者,首选抗生素还是手术,主要取决于其组织学恶性程度、浸润深度及淋巴结转移等情况。

　　抗生素治疗

　　从临床经过来看,胃MALT 淋巴瘤在短时间内快速进展的可能性很小,其淋巴结转移率低,肿瘤仅限于黏膜或黏膜下层,所以首选根除细菌治疗是可行的。考虑到大多数胃MALT 淋巴瘤与Hp感染有关,Hp根除应为首选方案。欧美学者报告,Hp根除治疗后,MALT 淋巴瘤的完全消退率达77%。日本学者报告,经Hp根除治疗,MALT 淋巴瘤的完全和部分消退率合计达83%,但疗效能否持久目前尚无结论。

　　抗生素治疗后,淋巴瘤的消退程度和细菌量有一定关系,肿瘤完全消退的患者一般细菌量较多,如患者对根除治疗无应答,则提示肿瘤已属晚期。根除后再感染Hp,可引起淋巴瘤的再发,所以抗生素治疗应选用根除率较高的方案。目前认为,不管是否检测到Hp,均可采用根除疗法,因为三联药物治疗只需一周,且活检标本未找到Hp,未必不存在感染。因而,定期随访、重复内镜检查及活检是必要的。

　　手术治疗

　　手术治疗的优点是治愈机会高,术后可以得到正确的病理学诊断和分期,有助于长期随访。目前,多采用根治性胃次全切除术,若已有淋巴结转移,应尽可能切除肿瘤病灶和受累淋巴结。对局限于胃的淋巴瘤或仅有胃内局部转移者,一直以手术治疗为主,5年生存率可达80%以上,预后较胃癌好。

　　化疗和放疗

　　对于不能手术切除的中晚期进展型病例,联合化疗是第一选择。对于术后诊断有淋巴结转移或有其他器官浸润者,可采取化疗或放疗。现已初步证实,在因种种原因不能手术的早期或中期患者中,实施化疗或化疗加放疗的效果与手术效果接近。

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