保留乳房的改良式乳腺癌根治术21例报告

　　保留乳房的改良式乳腺癌根治术21例报告

　　朱立元，龙光辉，于志强，吕国庆，郑思阳

　　(北京大学上饶医院普外科，广东上饶518036)

　　摘要：目的探讨保留乳房的乳腺癌根治术的适应证、手术和术后治疗。

　　方法 回顾性分析21例早期乳腺癌患者行保留乳房改良式乳腺癌根治术的临床资料。结果所有病例术后经过良好，乳房外形正常，随访3—20个月，无复发及并发症。结论对早期乳腺癌，可行保留乳房的根治术，术后乳房外形正常，患者生存质量高。但术后应定期随访，以便及时发现和治疗乳腺癌复发。

　　关键词：乳腺肿瘤/外科学;乳房切除术，改良根治性

　　近年来，我国乳腺癌发病率有明显上升趋势，在城市，乳腺癌已占妇女恶性肿瘤死因的第1～2位。除哺乳外，乳房是女性重要的性特征器官。因乳房疾病切除乳房，可严重影响妇女身心健康。2000年9月～2002年6月，我科共行保留乳房的限者3例，内下象限者3例，外下象限者4例。所有病例术前行彩色B超和x线钼靶照相检查。病理检查报告16例为浸润性导管癌，5例为小叶癌。

　　1 临床资料

　　1.1一般情况

　　本组21例，平均年龄41(33～51)岁。肿瘤直径2.1～3.0cm者9例，1.1～2.0cm者8例，小于1cm者4例。肿瘤位于外上象限者11例，内上象性;(4)妊娠哺乳期乳腺癌及过大而悬垂的乳房不适合保留乳房。本组病例均无禁忌证。

　　1.2手术适应证和禁忌证

　　1.2.1适应证：(1)肿瘤直径在3.0cm以下的单发病灶;(2)肿瘤位于乳晕外;(3)乳房有足够大(中等大小最合适)，以保证手术后乳房外形好;(4)原发病灶未侵犯胸肌;(5)腋淋巴结阴性，或只有单个、活动、直径小于2.0cm的淋巴结;(6)年龄在35～60岁;(7)有条件接受手术后放疗及长期随访者;(8)患者及家属愿意接受保留乳房的治疗方案。本组病例均符合以上条件。

　　1.2.2禁忌证：(1)肿瘤位于乳晕区域或累及乳头或广泛的paget病;(2)术前乳房x线示弥漫性星状钙化灶;(3)术中快速病理保留侧切缘癌阳改良式乳腺癌根治切除术21例，现报道如下。

　　1.3手术方法

　　1.3.1切口选择根据原发病灶部位作不同的选择。肿瘤位于乳房外侧者，乳房手术与腋淋巴结清扫用同一切口。肿瘤位于乳房内侧者，用两个切口，一是位于肿瘤表面，与乳头成放射状;腋窝清扫的切口，与胸大肌外缘平行。本组用同一切口l5例，不同切口6例。

　　1.3.2手术步骤首先标出肿瘤的皮肤投影边界。皮肤切缘须距肿物边缘1cm以上，采用梭形切口。距肿瘤2cm处，定好7～9个注射点，用细针沿预定注射点注射亚甲蓝至皮下，每点0.1ml，以利于术中确定乳腺切除范围。皮肤切开后，游离皮瓣，其游离范围上下方各约l0cm。沿注射亚甲蓝标记处，用电刀垂直将皮下脂肪、整个乳腺肿瘤连同周围部分正常乳腺组织及胸大肌筋膜一并切除。乳腺组织切除达乳晕部，并切除其中心乳管。移去标本后，保留侧乳腺按上、下、内方各切取2mm厚的乳腺组织送快速冷冻病理检查。对切缘癌报告阳性者改行扩大切除或不保留乳房。腋窝清扫同改良乳腺癌根治术I式(Auchincloss手术)，探查胸大肌与胸小肌间有无肿大淋巴结，必要时在锁骨下3cm处顺肌纤维劈开胸大肌，显露胸小肌并分离吊起，清除胸小肌周围脂肪组织及淋巴结。冲洗手术野，缝合乳腺组织时从乳头下方开始，注意勿使乳头内陷。腋窝置引流管后，缝合皮肤。

　　2 结果

　　所有病例术后经过良好，腋窝引流管3～5d拔除，15例切口一期愈合。4例皮下积液，经抽吸加压包扎后痊愈。2例切口有3cm长裂开，经换药愈合。17例乳房外形正常，4例乳房略小于对侧，切口处略凹陷。平均腋淋巴结数为12个，癌转移淋巴结者3例，分别为3/15，1/11和1/8。所有病例术后均行放疗，为全乳腺外照射放疗(50Gy)，疗程为5周。14例行化疗，方案为CMF(CTX，MTX，5.FU)，疗程为18个月。全部病例随访3～20个月。局部未见复发。生存率100%。

　　3讨论

　　20世纪80年代保留乳房的改良式乳腺癌根治预定注射点注射亚甲蓝至皮下，每点0.1ml，以利于术中确定乳腺切除范围。皮肤切开后，游离皮瓣，其游离范围上下方各约10cm。沿注射亚甲蓝标记处，用电刀垂直将皮下脂肪、整个乳腺肿瘤连同周围部分正常乳腺组织及胸大肌筋膜一并切除。乳腺组织切除达乳晕部，并切除其中心乳管。移去标本后，保留侧乳腺按上、下、内方各切取2mm厚的乳腺组织送快速冷冻病理检查。对切缘癌报告阳性者改行扩大切除或不保留乳房。腋窝清扫同改良乳腺癌根治术I式(Auchincloss手术)，探查胸大肌与胸小肌间有无肿大淋巴结，必要时在锁骨下3cm处顺肌纤维劈开胸大肌，显露胸小肌并分离吊起，清除胸小肌周围脂肪组织及淋巴结。冲洗手术野，缝合乳腺组织时从乳头下方开始，注意勿使乳头内陷。腋窝置引流管后，缝合皮肤。手术在欧美盛行。日本目前保留乳房的乳腺癌根治切除占50%以上。保留乳房主要为了解除患者心理压力，提高生活质量。新的观点认为：(1)乳腺癌是一个全身性疾患，早期即可发生血行转移，转移危险与肿瘤体积大小有关。就治疗失败而言，远处转移比局部复发更有意义。这一观点改变了Ha&ted的恶性肿瘤先有区域淋巴结转移而后才发生血行转移的解剖模式理论;(2)乳腺癌患者的预后，主要取决于血行转移。手术切除范围的扩大并不一定能改善预后，大范围的清扫淋巴结对提高生存率的作用是有限的;(3)手术区域复发可能是播散的癌细胞经血行到局部区域重新生长的结果，而并非手术切除不彻底所致;(4)欧美国家的临床结果证明，乳腺癌根治切除术与保留乳房的根治切除加术后放射治疗的结果，经10年随访，二者无显著性差异。通过对乳腺癌切除标本的连续切片检查，发现向周围乳腺组织有癌浸润的几乎都是导管内癌。其向周围浸润的距离以乳头方向最多，因而乳头方向的乳腺组织切除要充分，至少应距肿瘤边缘3cm以上;而乳腺腺癌向乳房两侧和边缘的浸润较少，切除距肿瘤边缘2cm即已足够。保留乳房的改良式乳腺癌根治术，需切除1/4～1/3的乳腺组织，易使乳房变形。本组手术保持乳房外形正常的体会是：(1)切口要设计好，除肿瘤位于乳房外侧外，乳房组织切除与腋淋巴结清扫最好用两个切口;(2)皮瓣游离要充分，上、下均需达10cm以上;(3)切除乳腺组织应与乳头呈放射状，呈梭形，不要切成圆形或方形;(4)充分游离乳腺组织后方，使乳腺组织在没有张力下对合良好;(5)皮肤可行皮内缝合。保留乳房的乳腺癌根治切除，术后应常规行放射治疗，患者的预后常与此有关。放疗者局部复发率为7.0%～12.2%，未行放疗者为25.1%～28.7%。术后2周切口愈合好者即可开始放射治疗，放疗的原则是：腋淋巴结癌阴性者，仅行乳腺区放疗即可;如腋淋巴结癌阳性，放疗应包括腋区及锁骨上。保留乳房的改良式乳腺癌根治术后的化疗及内分泌治疗的原则同改良乳腺癌根治术。保留乳房的改良式乳腺癌根治术有一定的复发率，长期随访很有意义，术后应每3个月行乳房病理学检查，彩色B超及x线钼靶检查，如发现可疑病灶要及时行残乳切除术。

　　参考文献：

　　[1]王钟富.现代实用乳房疾病诊疗学[M].~,Jtt：河南科学技术出版社.2000.475-476.

　　[2]儿玉宏.乳房温存疗法【M].京都：金方堂，1998.75—76.

　　[3]RechtA.Thesequencingofchemotherapyandradiationtherapyafterconservativesurgeryforearly—stagebreastcancer[J].NEnglJMed，1996.334(21)：1356—1361.

　　[4]王正康.肿瘤外科新手术[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001.9O一91.

　　[5]施俊义，方国恩，申功恩，等.乳腺癌保乳综合治疗[J].中国实用外科杂志，2001，2l(9)：547—548.文章编号：1005—6947(2003)05—0334—01

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