插管法胰腺空肠端侧吻合预防Whipple手术后胰瘘

　　插管法胰腺空肠端侧吻合预防Whipple手术后胰瘘

　　摘要 目的评价插管法胰腺空肠端侧吻合预防Whipple手术后胰瘘。方法采用残胰管内插入导管。空肠壁切开浆肌层，不切开粘膜。吻合时只缝合胰腺断端前后缘与空肠浆肌层切开的前后唇。胰管导管穿透粘膜引入空肠腔内，不必做胰管与空肠粘膜切口缝合。12 例行胰液外引流，14 倒内弓l流。结果26例均无胰痿发生。结论 插管法胰腺空肠端侧吻合手术操作简单。可预防W hipple 手术后胰瘘。

　　关键词：胰头十二指肠切除 插管法 胰腺空肠端侧吻合 胰瘘

　　胰瘘是胰十二指肠切除术最严重和常见的并发症，随着胰肠吻合方法的改进及手术操作的熟练，近年来胰瘘的发生率明显下降，但仍达5左右。93年1月～98年12月，我院共行胰头十二指肠切除65例，其中26例行插管法胰腺空肠端侧吻合，手术操作简单，效果满意，无1例胰瘘发生，现报道如下。

　　I临床资料

　　1.1一般资料本组26例，男18例，女8例年龄最小者38岁，最大74岁，平均年龄57岁。其中胰头癌10例，壶腹癌11倒，十二指肠降段癌1例，胰头部囊腺瘤1例，胰头部胰管结石1例，慢性胰腺炎2例。胰腺切断处，胰管口径超过0.3cm以上者20例，不足0.3cm者6例。消化遭重建顺序为胰腺空肠、胆管空肠、胃空肠吻合。

　　1.2手术方法

　　胰头十二指肠切除后，残胰胰管内插入导管，深度约3.0cm，缝扎固定，距空肠闭合端4.0cm对系膜缘处，纵行切开肠管浆膜、肌层，不切开粘膜，切开长度与胰腺切断端长度等长。吻合后壁时间断缝合胰腺断面后缘与空肠浆肌层切开缘的后唇，缝合约4～5针后一同打结，后用导针或尖镊刺透空肠粘膜将胰管导管引入肠腔内(不切开空肠粘膜)。然后缝合胰腺断面前缘与空肠浆肌层切开缘前唇，缝合4针完成前壁吻合，均能包埋满意。12例胰管导管引出体外，14例在肠腔内引流。

　　1.3 结果

　　26例病人均无胰瘘发生。胰导管引出体外者，手术后当日即从胰导管流出胰液，每日量渐增多，禁食期间每日胰液量约300～500ml，进食后达800～1300ml手术后3～4周拔除胰管导管。胰导管在肠腔内引流者，手术后4～5周左右，导管自行脱落排出。每日测腹腔引流物的淀粉酶值，均在正常范围(不超过血淀粉酶)。

　　2 讨论

　　任何手术的吻合口，如胃肠、胆肠、胰肠吻合，都有发生瘘的可能。患者全身的营养状态、吻合口的局部血运、张力等，特别是吻合技术都是防止吻合口瘘的关键。但是所谓“瘘”，必须有漏出的内容物，如果吻合口附近没有内容物，就不会发生吻合口瘘。胰头十二指肠切除术后发生胰瘘有两个基本原因，一是胰酶的消化作用，二是吻合技术欠佳我们的研究发现，即使在禁食，残胰每日胰液分泌量可达300~500ml。手术后肠蠕动恢复前，几天来分泌的胰液可达1000～2000ml，这些含有大量胰酶的胰液，积集在吻合口附近，胆盐可激活胰酶产生强大的消化作用，这是胰瘘发生的基础条件。如果吻合技术欠佳，如吻合口血运不良、缝合不严、包埋不好，使胰液泄漏，则发生胰瘘。成功的胰肠吻合技术一是不发生胰瘘，二是手术操作简单化，能被多数外科医生掌握。目前广泛使用的胰肠吻合方法主要有两种，一是端端吻合，将胰腺残端套入空肠内，本方法国内文献报告较多，吻合关键是将残端套入肠腔内2.0cm，我们用此法胰瘘的发生率为7.8%。套入后胰腺残端刨面暴露在肠腔内，易继发出血和胰管开口处瘢痕狭窄，继而影响胰腺的外分泌功能。我们体会在缝合胰腺上、下缘时，有时不容易翻入，致套入不全。另外胰腺残端直径大于肠管口径时，勉强套入会影响吻合口血运，易发生胰瘘。另一种方法是端侧吻合，将胰管与空肠侧壁切开的小孔做吻合，胰腺断面被空肠浆膜覆盖优点是胰管开口不易狭窄，胰腺断面刨面也不会出血，但吻合技术困难，尤其是胰管直径小于0.3cm时，吻合几乎不能成功。我们的胰肠吻合方法有三个优点，第一、直接缝合胰腺切断端与空肠浆肌层的切开缘，一层间断缝合，前后壁共缝8针即可，简单确切。第二、用导针或尖镊刺透空肠粘膜，将胰导管引入肠腔内，不用缝合法吻合胰管与空肠。本法不受胰管口径的限制，本组胰管直径小于0.3cm的6例，均顺利完成。第三、吻合后包埋好，无张力，血运佳。胰腺断面与空肠浆肌层的切开面贴合，因均是刨面，愈合快。本方法操作简单，省时间，吻合多数在20分钟内完成，且安全可靠.本组26例，无1例发生胰瘘。

　　残胰管内插入导管有两个作用，一是引流胰液，手术中我们见到，当导管插入胰管后，清亮的胰液不断流出，这起到减压作用，使胰腺断面的小胰管压力低，无渗出，有利于愈合。胰液引流远离吻合口后，胰肠吻合口处空虚，不易发生胰瘘。第二是起支架、扩张作用，于术后3～4周拔除导管或导管脱入肠腔后，胰管空肠处形成窦道，由于胰液的持续分泌流经窦道口+使胰管空肠间的吻合口永远不会闭合。本组处理胰导管有两个方法，12例病人将胰导管引出体外，手术后需引流3～4周.病人住院时间长，因胰液全部引流到体外，消化功能差。14例病人胰导管在肠腔内，导管长约18cm，导管远端超过胆肠吻合口约10cm，使胰液引流远离胰肠及胆肠吻合口，经胃肠减睚吸出，同样起减压作用。病人进食后消化功能恢复快。近来我们的胰肠吻合以内引流为主。

　　综上述，我们认为本手术操作的技术关键为：①胰腺断面止血要彻底，避免吻合后出现血肿，因血肿可使吻合口裂开;②空肠浆肌层切开时，不要切破粘膜，分开浆肌层，粘膜略膨出，宽度为1.5～2.0cm，使胰肠吻合后胰腺断面紧贴在剥离面上。切开浆肌层时易渗血，用干纱布压迫片刻即可;③缝合胰腺断面后缘时，注意不要损伤胰管，否则易发生胰瘘}④切断胰管时，其长度要比胰腺断面长出0.5～1.0cm，这样容易插管，切断胰管后不回缩，也容易固定。穿透肠粘膜时，胰管也随之进入肠腔，利于吻合口愈合;⑤胰导管妥善固定，避免早期脱管。共结扎两次，一次是结扎胰管(包括导管)，二是利用胰腺空肠吻合后壁处缝线直接结扎导管固定⑥胰导管外引流者术后保持导管通畅，可用生理盐水2.0ml定期冲洗导管。导管穿出皮肤处，也应妥善固定⑦胰导管内引流者，导管长度约为18cm左右.顺蠕动放置超过胆肠吻合口;⑧胃管放入输入段空肠内.使大多数胆汁、胰液经胃管引出体外，减轻腹胀，且有利于各吻合口的愈合。

　　(本文编辑熊奇如)

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