胆管空肠Roux--en--Y吻合治疗复发性

　　胆管空肠Roux--en--Y吻合治疗复发性

　　胆管结石30例临床分析

　　朱立元 杨玉之 郑泽林 (白求恩医科大学第三临床医学院基本外科130021)

　　[摘要]本文报告3O倒胆管空肠Roux—en—Y吻合治疗复发胆管结石。我们采用一层缝合胆肠吻合口.主张失功能肠管长度为40cm，井加做人工肠套叠及Y臂两肠管井拢浆肌层缝合10cm来预防返流。临床观察，效果良好。

　　关键词：胆肠吻合;复发胆管结石;R0ux—en—Y吻合

　　胆总管结石病人，经手术探查胆总管取石、“T管引流后，部分病人结石复发，引起胆总管阻塞及胆管炎症状反复发作.需再手术处理我科近5年来，采用胆总管空肠Roux—en—Y吻合治疗复发胆管结石，效果好。现将资料完整的30例，分析如下：

　　l临床资料

　　1.1一般资料：本组30例，男14例，女16例。年龄最小者27岁，最大者67岁，平均年龄49.5岁。既往行1次胆道手术者22例，2次胆道手术者5例，3次胆道手术者3例。既往手术方式为：胆囊切除术+胆总管探查术25例，胆总管探查术4例，胆总管探查术+胆囊十二指肠吻合术1例。距前次手术时间最短者4个月，最长者34年本组病倒在胆系手术后均有反复发作的右上腹疼痛、寒战、发热症状，半数病人有黄疸。手术前全组病例均经B型超声诊断.8例病人行ERCP检查，3例经CT诊断。影象学检查皆显示胆总管增宽，直径在1.3cm~3.0cm，胆总管内皆见结石。

　　1.2手术方法

　　1.2.1分离腹腔粘连，找到胆总管将结石推到十二指肠上缘，在结石表面横形切开胆总管前壁，取净结石后，分离解剖胆总管后壁，横断胆总管。远端缝合闭锁。近端胆管游离0.5cm左右.修剪后待吻合用。

　　1.2.2距Treitz韧带20cm处切断空肠与系膜，远端空肠闭锁后，从结肠后提上与胆总管行端侧吻合吻合口后壁行内翻，前壁外翻.一层间断缝合。

　　1.2.3距胆肠吻合口40cm处空肠对系膜处，行空肠空肠端侧吻合。

　　1.2.4在胆管空肠吻合口以下，横结肠系膜下方的空肠做人工空肠套叠。方法是在长约4cm的肠壁上，作间断的浆肌层缝合，缝线结扎后，使肠壁套入。

　　1.2.5在空肠空肠端侧吻合口上方，将两侧Y臂肠管并拢浆肌层缝合10cm。

　　2结果

　　本组30例，术后均无胆瘘发生。有黄疸者渐消退3例有黄疽的病人术后腹腔引流管曾流出胆汁样液体.每日30ml～70ml不等。肠蠕动恢复后量渐减少，7天左右完全消失6例病人手术后15天～20天时曾行上消化道钡餐检查，未见钡剂返流入胆道。20例随访1年～4年，均无胆系感染症状，已恢复正常工作或家务劳动。

　　3讨论

　　胆总管切开取石、“T”管引流手术后，结石复发率约5，其中lo～20患者的结石可自然排出，所以尚有多达80%～90%的患者固反复发作的右上腹痛、黄染和发热等胆管炎症状需再次手术。。此类病人多固既往胆道手术中探查胆总管下端或曾有结石从胆道排出.使Oddi氏括约肌损伤.以致发生炎症、水肿、纤维性狭窄。Oddi氏括约肌纤维性狭窄可使胆汁排出不畅，可能是结石复发的原因.也使结石复发后不易从胆管内排出。率组再手术时探查胆总管下端，发现狭窄者(3mm的胆道扩张器通过困难)21例，占70%。这样的病人再次手术时单纯切开胆总管取石不能解决根本问题，多数病例时间不久结石叉复发。本组最短发现结石并右胆管炎症状者，距前次手术仅4个月。近年来，我们对复发胆管结石的病几采用胆管空脑Roux--en—Y吻合，收到好效果。该手术应用于临床已100余年，用于胆肠吻合的目的是解决既往内引流术难于解决的逆行性感染及盲端综合征的问题。胆肠吻合口宽大，本组病人胆肠吻合口达2cm，这使胆汁持续流畅，减少结石复发的机会。胆道再次手术的关键是手术中寻找胆总管。一般说来，这类病人多有胆总管增粗，并有结石存在，手术中寻找胆总管不应困难。但由于前次手术的粘连改变了正常的解剖关系，尤其是多次驵道手术者，手术难度大，易引起副损伤。十二指肠与胆道关系最为密切.常与肝脏面粘连，闭锁肝门。手术中只有将十二指肠从肝脏面剥离.才能显露胆总管。在剥离过程中易致损伤。本组有4倒十二指肠损伤，2倒浆膜撕脱，2例肠壁垒层损伤。我们的体会是：手术时先找到肝脏前缘.自肝下沿脏面进行锐性剥离，钝性剥离易引起撕脱伤。剥离时的渗血.用温盐水纱布压迫止血即可反复的胆道感染，时间久易合并胆汁性肝硬化.肝门处粘连中有大量扩张的小静脉，稍加分离便致多量出血，严重者使手术无法继续进行。对这样的病人手术前要充分准备，如能施行一有效的PTCD.待病人黄疸减轻，肝功能改善，胆道内压力降低，再手术，可能收到较好的效果胆肠吻合我们常规横断胆总管，闭合远端，用胆总管近端与空肠侧进行吻合。一般不用胆管侧壁进行吻合，因为不横断胆总管，虽操作简单.但吻合口以下的胆管引流不畅，胆汁长期瘀积后易继发感染。胆肠吻合采用全层一层缝合，后壁内翻，前壁外翻。关键是每针缝合要确实，针问距均匀，对和要整齐。我们体会：胆肠吻合口一层缝合，方法简单.缩短手术时间，如缝合可靠，血运好，愈合不成问题。胆肠吻合口内不必放支架或“T”管引流近年来我们所做病例，均一层缝合，愈合良好，无胆瘘发生。胆管空肠Roux--en—Y吻合术后，也有胆肠逆流的可能，除非将失功能肠管加长。有人认为，失功能肠管加长劲60Clll以上，才可能防止逆流。。但过长的失功能肠管堆积在右上腹，术后可能发生粘连、扭曲、梗阻，使胆汁引流不畅，发生胆管炎，并因过多的废用空肠而影响患者的消化功能。目前临床上胆管空肠R0ux—en—Y吻合，尽量不增加失功能肠管长度，而附加做各种抗返流措施。如人工套叠、人工乳头、活瓣成形、矩形瓣膜、袖套式吻合和回盲瓣移植等。这些抗返流措施手术至今尚缺乏系统的对比研究，有的因操作复杂，临床医生很难掌握。另外抗返流的同时，对复发或残余结石的排出也会产生一定的不利影响本组病例抗返流措施有3点：①失功能空肠为40cm从结肠后拉上，位置自然，长度适中；③人工空肠套叠，套入后的肠壁可阻挡食糜逆流。⑧空肠空肠端侧吻合口上方Y臂两侧肠管并拢浆肌层缝合10cm，使食糜直接排入远段空肠，减少与避免逆流。我们体会，这三种方法联用，方法简单省时，操作不复杂，效果好。本组部分病例手术后曾做上消化道钡餐检查，平卧时钡剂也无返流。本组病例均为再次手术病例，技术要求高，病人痛苦大。反复的胆道感染，合并胆汁性肝硬化门脉高压症时因手术中失血多.使再次胆道手术行胆肠吻合几乎不可能OrloIt在70年代就指出：“原发性胆管结石第一次手术中尚不能提出进行内引流术，可能将来要这样提出”。他认为在有较强的手术指征时，应坚决在第一次手术中进行内引流术。20多年的临床实践证明，这一策略是对病人有利的。我们同意Orloff的观点近年来，在第一次胆道探查手术中，如发现胆总管下端狭窄，胆总管直径在2cm以上者，一律行胆管空肠R。ux—en—Y吻合手术。此时手术对病人打击小，操作简单，均取得良好效果。

　　4参考文献

　　[1]冉瑞圈，主编.胆道手术学.沈阳：辽宁科学技术出版社，1987;53·

　　[2]方善德.主编.胆道外科的理论与实践.郑州：河南科学技术出版社.1991;285·

　　[3]Orloff MJ Importance of surgical technique in prevention of retained and recurrent bile ductstones.world J Surg，1978;2：403·

　　(编辑高燕华)

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