肝癌伴门脉高压症的外科治疗

　　肝癌伴门脉高压症的外科治疗

　　长春市白求恩医科大学第三临床学院基本外科 朱立元 刘秉义

　　提要 本文对5例肝癌伴门脉高压症患者的手术治疗进行了分析与讨论.近两年来，我科对原发性肝癌并有门脉高压症患者5例行脾切除和肝部分切除术。现报告如下：

　　病例报告

　　例1：男，54岁。1975年忠肝炎。1979年以来因肝硬化、门脉高压、腹水多次住院治疗。1989年5月，B型超声发现肝左叶占位病变、脾大。食管中下段中度静脉曲张。血小板、全血细胞减少。7月31日全麻下手术。肝呈小结节型硬化改变。左外叶肿物约4×4cm。静脉压力3.14kPa。行脾切除、肝左外叶切除术。病理报告为肝细胞癌、门脉性肝硬化。术后第2日开始，腹腔引流管流出大量淡血水样液体。经利尿、输白蛋白。腹水消退。治愈出院。随访至今良好。

　　倒2：女。50岁。I958年曾患血吸虫病。1988年1月因右上腹疼4个月，B型超声、CT发现肝左叶占位病变入院。脾大平脐，血小板、全血细胞减少.食管中下段静脉曲张。2月1日全麻下手术。肝呈小结节型硬化改变.左外叶肿物约4x4cm。门静脉压力3.33kPa。行脾切除、肝左外叶切除术。病理报告为肝细胞癌。手术后曾出现腹水。经保肝治疗后痊愈出院。随访至今良好。

　　例3女，4T岁。因肝炎后睥大6年，B型超声发现肝右叶占位病变。曾有过菔水，经治疗消退.食管中下段静脉曲张。1989年8月3日全麻下手术.肝呈小结节型硬化改变，肝右后叶肿物约5×5cm。门静脉压力3.33kPa。行脾切除、右肝肿物局部切除。病理报告为肝细胞癌、门脉性肝硬化，术后曾持续体温增高并有腹水，经保肝后治愈出院。随访至今良好。

　　例4：男，48岁.因上腹部胀痛，发现肿物半个月于1980年9月15日入院.脾肿大肋下2cm。剑突下肝大8cm，质硬，凸凹不平.食管静脉轻度曲张.B型超声.核素肝扫描发现肝左叶占位病变。AFP(+).9月29日全麻下手术.肝呈大结节型硬化改变。肿物位于肝左外叶.有多个癌结节.门静脉压力为3，04kPa。行脾切除、肝左外叶切除。病理报告为肝细胞癌。术后曾出现腹水，黄疸指数20单位。经保肝治疗后出院。随访至今良好.

　　例5：男，45岁。因肝硬化1O年，脾肿大于1974年4月24日入院。曾有腹水，经治疗旨消退。食管轻度静脉曲张。6月6日在硬膜外麻醉下手术.肝呈小结节型硬化改变，右后叶发现2×2cm肿物，门静脉压力2.84kPa。行脾切除、肝肿物局部切除。病理报告为肝细胞癌。术后恢复良好。

　　讨论

　　在我国，原发性肝癌合并肝硬化发病率为53.9~85%。临床上伴典型门脉高压时多为晚期。病人多在短期内死于肝昏迷或消化道出血。但肝硬化门脉高压症患者并发肝癌，如能早期发现，仍能手术切除。原发性肝癌早期无特殊表现，患者多将上腹部不适等症状归因于原有的肝病，因此不易早期诊断。肝脏B型超声检查能发现肝内占位病变。本组3例病人系在治疗肝硬化过程中，B型超声发现肝内占位病变。因此，B型超声检查具有准确、经济，无损伤、可反复检查的特点。如能结合甲胎蛋白的测定，则可发现早期肝癌病人。手术前肝功能好坏与手术后果关系甚为密切。手术刨伤大，患者肝功能及储备能力多下降，因此应严格掌握肝功能标准Ga—rl'iSOll，l提出Child标准分级不仅适用于门脉高压症患者的手术，亦可作为肝硬变腹部其他大手术的预后指标。本组病人手术时均属ChildA级。但对ChildB级病人也不能放弃.应积极治疗.控制腹水，改善肝功能。只要病人的情况能达到A级，即可考虑手术治疗。

　　本组有2例术前曾有腹水，经积极内科治疗后腹水消退，肝功能改善而耐受了手术。本组病人均有食管静脉曲张、脾功能亢进手术除切除肝脏肿瘤外、同时切除脾脏以降低门静脉压力，解决脾功能亢进问题。本组病人均无食道静脉姚张破裂出血病史。因此不主张做预防性分流或断流手术，以缩短手术时间、减少对病人的打击。对明显食管静脉曲张的病人，可加做胃冠状静脉结扎。手术时先探查肝脏，如肝肿瘤能切除，则应先切除脾脏后切肝。脾切除后，有利于肝脏的显露，降低门静脉压力约0.98kPa，减少手术中出血。如肝肿瘤位于左外叶，则行肝左外叶切除术。对肝右叶的肿瘤，我们的体会是肝切除量不能超过50%。

　　本组4例术后出现腹水，1例出现黄疸，表示肝功能不良。应做到早发现和预防性用药。如从腹腔引流管流出大量淡血水样液体提示为腹水。术前常规用白蛋白对预防术后腹水有一定作用。术后2周内应输适血浆、白蛋白或少髓新鲜血，给予足够的热量，静滴肌苷等保肝药，以利于肝的修复和再生。

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