门脉高压症伴肝癌的手术治疗体会

　　提要 本文报告20例门脉高压症伴肝癌的手术治疗体会。9例切除了肝脏肿瘤，其中8例附加其他手术，包括脾切除、贲门周圈血管离断术等。未能切除肝脏胂瘤的11例，6例行脾切除术或肝动脉插管。探讨肝硬化、门脉高压症、肝癌三者间的关系，我们认为，B型超声可发现早期病例，如患者肝功能标准正常，早期手术仍能治愈。文中介绍了门脉高压症伴肝癌的手术原则及方法。

　　关键词 门脉高压症 肝硬化 原发性肝癌

　　肝硬化门脉高压症系慢性肝损害性疾病，临床症状复杂且持续多年。如伴发肝癌，使肝病的性质发生改变，但如能早期发现，仍能手术切除。近20多年来，我院收治门脉高压症伴肝癌51例，其中20例行手术治疗，现就手术病例报告如下：

　　1临床资料

　　1.1一般资料

　　本组男16例，女4例。年龄在30～66岁。15例既往有肝病史，肝病史最长为2O年，最短1年。全部病例均有脾肿大、脾功能亢进及食管静脉曲张等门脉高压症表现，并均经病理诊断为肝细胞癌。

　　1.2临床表现

　　本组病倒就诊时共有6种表现，其中食欲不振、腹胀、消瘦乏力6例，消化道出血4例，右上腹痛，包块2例，腹腔内出血1例，因门脉高压就诊常规检查B型超声或CT发现肝内占位病变6例，顽固性腹泻1例。

　　1.3肝功能改变及甲胎蛋白

　　入院时，除4例肝功能正常外，余均有异常改变。有腹水者6例，胆红素轻度增高1例，甲胎蛋白阳性者10例。

　　1.4手术方式及结果

　　有以下3种情况(1)9例切除3肝肿瘤，包括肝左外叶切除4例，右后叶切除3例，局部切除2例。8例附加其他手术，其中脾切除、肝门周围血管离断术2例，单纯脾切除6例。以上9例均治愈出院。

　　(2)肝肿瘤未能切除，针对门脉高压症的手术6例，其中脾切除、贲门周围血管离断术1例，脾切除、贲门周围血管离断、肝动脉插管1例，脾切除、肝动脉插管2倒，单纯脾切除2例。以上6例均近期出院。

　　(3)剖腹探查术取病理5例，术后4例自动出院，1例手术后第5天死于肝昏迷。

　　2讨论

　　2.1肝硬化门脉高压症与原发性肝癌的关系

　　原发性肝癌合并肝硬化的发病率较高，我国在53.9%～85%之间。但临床上所见的原发性肝癌，虽多伴肝硬化，却很少有门脉高压症的表现。这主要是肝硬化并不都伴发门脉高压症，Ludwin曾报告95例无门脉高压症表现的所谓潜伏性肝硬化，这类病人多在腹部手术或尸检时发现。临床上观察，约9.9%～16.6%的肝硬化患者会发生原发性肝癌。虽然肝硬化是一个慢性过程，但伴发肝癌后，其自然病程缩短，在典型门脉高压症症状出现前，病人多已死亡因此临床上门脉高压症伴肝癌的病倒并不多见，我院2O年来收治51例，仅2O例手术经病理证实。肝硬化与肝癌的先后因果关系，多数认为在反复肝细胞损害和增生的过程中，增生的肝细胞可能发生间变和癌变。肝癌与门脉高压症的关系可能有2种情况，一是肝硬化-门脉高压症-肝癌。此类病人有多年的肝病史，有的因肝硬化、门脉高压症多次住院治疗在此基础上发生了肝癌。本组手术病倒均属此类。第二种情况是，肝硬化-肝癌-门脉高压症。此类病人多为肝病的晚期表现，门脉高压症的发生可能系肿瘤压迫门静脉或肝癌肝内转移、门静脉内癌栓引起门脉高血症。病人肝功能进行性恶化，很快出现腹水、黄染，短期内死于消化道出血或肝昏迷。

　　2.2临床表现特点及诊断

　　本组病人就诊时，症状不典型，共有六种表现形式，这主要与肿瘤部位、生长速度、病程、原有肝病情况及有否出现并发症有关。主诉食欲不振、食后腹胀、消瘦乏力最多见，但患者多将症状归因于原有的肝病，未能重视，肝内占位病变均由B型超声、CT检查时发现。因消化道出血就诊的病人，均有出血史，此次仍按食管静脉曲张破裂原因治疗，因出血急，很少考虑肝内占位性病变，待出血停止后，多数经B型超声发现肝肿物。部分病例因门脉高压症就诊，术前常规检查B型超声戒CT发现肝内占位病变。腹腔内出血1例是因肝癌破裂所致，急诊手术进发现有肝硬化门脉高压症。其他如右上腹痛、腹部包块，顽固性腹泻等也是常见的临床表现但均不特异。本组病倒13倒为小肝癌，即肿瘤直径小于5cm，手术切除者多属此类。但小肝癌无特殊临床表现，多由影像学检查发现。我们认为B型超声检查能发现早期病例，且具有准确、经济、无损伤可反复检查的特点。对长期肝病患者应定期做肝脏B型超声检查，如能结合甲胎蛋白的测定，是能发现早期病例的。

　　3治疗

　　手术治疗是唯一方法，但因病人情况及肿瘤部位，手术切除率低，本组仅9例做了肝癌切除，其中7例为小肝癌。8例附加其他手术，如脾切除、贲门周围血管离断术等。手术前肝功能好坏与手术后果关系甚为密切，手术创伤大，患者肝功能及储备能力多下降，因此术前应严格掌握肝功能标准。按Child分级，本组病人手术时，A级17例，B级3例。

　　本组病人均有食管静脉曲张，脾功能亢进，平均门静脉压力为3.6KPa，4例有消化道出血病史。本病肝癌是主要矛盾，手术如能切除肝脏肿瘤，应同时切除脾脏，以降低门静脉压力，解决脾功能亢进问题。对有食管静脉曲张破裂出血者，附加贲门周围血管离断手术。我们不主张做预防性分流或断流手术，以缩短手术时间，减少对病人的打击.对肝肿瘤不能切除者，原则上不做大的手术，可行肝动脉插管化疗单纯脾切除术等手术时先探查肝脏，如肝肿瘤能切除，我们的作法是先切除脾脏后切肝。脾切除后有利于肝脏的显露，能降低门静脉压力0.98KPa，减少切肝时出血。肝肿瘤位于左外叶者，行肝左外叶切除，对肝右叶肿瘤，肝切除量不能超过50。

　　本组13例术后出现腹水，2例出现黄疽，1例术后5天死于肝昏迷，表示肝功能不良，应做到早发现和预防性用药。如从腹腔引流管流出大量揽血水样液体提示为腹水。术前常规用白蛋白对预防术后腹水有一定作用。术后2周内应输适量血浆、白蛋白或步量新鲜血，给予足够的热量，静点肌苷、ATP等保肝药，以利于肝的修复和再生。

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