全胰切除术及术后血糖控制

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文章来源：上饶无痛人流医院发布时间：2010-05-24 我要咨询

　　朱立元刘秉义

　　[摘要]本文报道1例全胰囊腺瘤患者行全胰切除术。术后病人恢复良好，无并发症。我们认为：全胰切除采用沿门-肠系膜上静脉走行方向横断胰体后。再分别切除胰头十二指肠、胰体尾部和脾脏的手术方法为佳，术后用胰岛素控制血糖，每日用长效胰岛素20U～24U，可将血糖控制在6.9～10.5mmol/L。本文还对全胰切除的手术适应证、手术方法及血糖控制进行了讨论。

　　[关键词]全胰切除术血糖控制胰岛素

　　1995年10月，我科为一名全胰囊腺瘤患者行全胰腺切除术。病人安全渡过手术及手术后期无并发症，手术后用胰岛素控制血精接近正常水平。现报道讨论如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料：女患，36岁。2年前无意中发现右上腹肿物，无痛，未引起患者注意。近4个月来常口渴，饮水多，尿量达每日3O00ml。当地医院诊断为腹腔肿物、糖尿病，经中西医治疗未见好转.来我院求治。查体;生命体征正常，皮肤粘膜无黄染，心肺正常。腹软，右上腹触及约4cm×5cm肿物，无压痛，肿物不活动，肝脾未触及。B超及CT显示：全胰腺增大，胰头肿物8cm×10cm大小，全胰显示多囊性改变实验室检查;空腹血糖14.4mmol/L，尿糖(++++)。手术前诊断：全胰腺囊腺瘤或癌变，Ⅰ型糖尿病。

　　1.2手术经过：水中见全胰腺肿大增粗，质地硬。胰头增大约9cm×11cm，胰体尾部增粗约为5cm×7cm。整个胰腺表面见多个囊泡，大小为0.3cm～1.5cm。胰腺周围无肿大淋巴结，游离胰头及十二指肠后，沿门-肠系膜上静脉前方分离，见静脉与胰体粘连致密，不易分开。分离过程中，肠系膜上静脉处有出血，因出血处位于胰腺后方，钳夹止血不成功，立即沿肠系膜上静脉走行方向横断胰腺，显露门-肠系膜上静脉，见肠系膜上静脉前壁有0.3cm裂口出血，用5～0号丝线缝合止血。后分离胰腺钩突部，将姨头，十二指肠、半胃、胆总管下端切除。然后切除胰体尾部及脾脏消化道重建的方法为胆总管空肠对端吻合，胆总管内置“T”形引流管，将T管的一臂放置胆肠吻合口处，距胆肠吻合口下方约40cm处行胃空肠吻合。

　　1.3病理报告：全胰腺囊腺癌。整个胰腺为大小不等的囊泡占据，小囊泡多见。切面呈蜂巢状，组织学切片检查看不到胰岛细胞，仅胰头边缘有少量腺细胞存在。

　　2结果

　　病人手术后经过良好，切口一期愈合，无并发症。手术后35天拔除T形引流管。手水后当日开始用胰岛素控制血糖，出院时病人进普食，每日用长效胰岛索20U～24U，可控制血糖在6.9～10.5mmo]/L。

　　3讨论

　　1944年Prlestley报道了第1例成功的全胰腺切除手术。但直到70年代ReMine和Brooks证明全胰腺切除的死亡率与Whipple手术相似，并且全胰切除不会发生致死的胰瘘并发症，至此该手术才引起普遍注意。

　　3.1全胰切除的手术适应证。胰腺导管腺癌为全胰切除术的主要适应证。胰头胰体巨大肿瘤恶变，或胰头癌部分切除，残端有癌细胞发现时，亦为全胰切除的手术适应证。传统的胰头十二指肠切除治疗胰头癌，5年生存率低，有人认为这与胰腺癌的多中心论点(多处病灶)有关。国内郑英健报道在8例全姨切除标本病理检查中发现，6例有多处病灶。VanHeerden报道51例全胰切除标本中，16例可见多处病灶，占31%。而手术中这51例均未发现淋巴结转移，但全胰切除标本中，25例发现有胰周围淋巴结转移，占49%。因此有人主张，既然全胰切除术的死亡率与Whipple手术相似，且不发生胰瘘。为了提高疗效，胰头癌亦应行全胰腺切除。

　　严重的慢性胰腺炎也是全胰切除的手术适应证。这些患者多嗜酒成性，又因难以忍受的疼痛造成麻醉药物成瘾，虽然胰腺部分切除可缓解症状，但以全胰切除术疗效最佳。

　　本组病例为全胰腺囊腺瘤，标本切面呈蜂巢状，胰腺被大小不等的囊泡占据，镜下见不到胰岛细胞，腺细胞量极少，结合病人手术前有明显的糖尿病症状，说明胰腺正常结构已完全破坏。本例手术切除全胰腺并不加重糖尿病症状，且又预防了囊腺瘤的恶性变，因此全胰腺囊腺瘤也是全胰切除手术的适应证。

　　3.2全胰切除的手术方法：全胰切除手术的关键步骤与Whipple手术相同，即能否打通胰腺后壁与门-肠系膜上静脉间的粘连，如能顺利分开，又未发现远处转移，说明可选用全胰切除术。常用的手术方法有二种：①分离脾脏及胰尾将其向中线翻起，逐步游离胰体部及区域淋巴结，注意处理脾脏血管，近胰钩突部处理门-肠系膜上静脉，仔细将小静脉分支一一分离结扎切断。整块切除全胰、脾脏和十二指肠。②沿门-肠系膜上静脉方向横断胰腺体部，充分显露其下方的门-肠系膜上静脉，之后将胰腺向两侧翻起，再分别向胰头及胰尾分离，将胰头十二指肠，胰体和脾脏分别切除。本文病例选用第二种方法，横断胰腺体部后，充分显露了门-肠系膜上静脉，缝合了肠系膜上静脉的撕裂口。我们体会，究竟选用哪种方法，要根据手术中情况定。如胰体后方与门-肠系膜上静脉间容易分开，应从胰尾、脾脏开始的整块切除为宜。如胰体后方与门-肠系膜上静脉之间未能完全分开，或分离过程中有出血，应立即横断胰体部，彻底显露门-肠系膜上静脉。如肿物与门-肠系膜上静脉间有粘连、侵润而不易分开时，可常温下暂时部分或全部阻断门静脉血流，切除部分门-肠系膜上静脉壁，后用5～0号丝线缝合血管壁缺口。也可切除一段门-肠系膜上静脉，后将门静脉和肠系膜上静脉行对端吻台。

　　全胰腺切除后可导致胃酸分泌增高。手术应切除半胃，以预防手术后发生边缘性溃疡。另外将胃肠吻合口置于胆肠吻合口之远侧，有利于中和胃酸。胆管空肠吻合行端侧吻合，如胆总管直径不增粗，胆总管内应置T形引流管，并将其一臂置于阻肠吻合I=I娃，除手术后引流胆汁外，可起到支撑吻合口的作用。

　　3.3全胰切除后的血糖控制：全胰腺切除后所带来的胰腺内分泌丧失必须用胰岛素控制血糖，而且是终生应用。维持生命的胰岛素基础分泌量为每小时1U，故胰岛素在手术后每天至少应给20U。但每日胰岛素的补给量应根据血糖水平而定本病例手术后禁食期间，胰岛素由静脉补给。用量按输5g葡萄糖给胰岛素1U计算，每日用量为20U～24U，手术后第4天，血糖低于3.Ommd/L，后减少胰岛索用量为每日12U～16U，病人血糖渐上升。手术后早期应每目测血糖、屎糖和酮体，以调整胰岛素用量。保持尿糖(+)，血糖在10.Ommol/L左右较为理想.当饮食恢复后改为皮下注射胰岛素，用量为饭前半小时皮下注4U～5U我们的病人出院时，使用长效胰岛素，每日20U～24U，可控制血糖在6.9～10.5mmol/L之间处理无胰性糖尿病的最大危险是胰岛素休克，严重者有生命危险。本病例有3次血糖低于正常，一次是手术后禁食期间，另二次是手术后早期饮食恢复后，皆因皮下注射胰岛素后，病人食欲差未进食，或进食量少而发生。病人自觉心慌、手颤，急检血糖最低一次为2.Ommol/L，经补充葡萄糖后好转。对这样的病人，医生头脑中应有胰岛紊低血糖的信号，以免发生危险。

　　全胰切除术后的病人需终生依赖胰岛素，医生应指导病人或家属学习糖尿病的有关知识，学会测定尿糖及皮下注射技术，由病人或家属摸索一套自己控制血糖的经验。我们认为，全胰切除术后的患者经饮食控制，尿糖自我监测及胰岛素的常规应用，控制糖尿病可以作到，并能维持好的生存质量。