胃癌经腹全胃切除68例临床分析

　　朱立元 季德刚(白求思医科大学第三临床学院普外科130031)

　　1984年以来，我院行经腹全胃切除68例，现就其手术经验受几个值得注意的问题讨论如下。

　　1 临床资料

　　本组68例中，男48例，女20例。年龄24岁～89岁，平均51.7岁。病变部位：胃底贲门癌27例，胃体癌26例，残胃癌(包括胃癌术后复发)1例。革袋胃1例19例行联合脏器切除，其中脾切除6例，脾脏并胰体尾切除8例，横结肠切除4例。横结肠并肝左外叶切除1例。消化道重建方式为食管空肠Roux-en-y式ρ型吻合术43例，食管空肠Roux-en-y吻合术4例。食管空肠袢端侧吻合并空肠侧侧吻合术20例，空肠单腔代胃术1例。

　　术后出现并发症10例(15%)，包括吻合口瘘2例，十二指肠残端瘘1例，胰痿1倒，切口感染4例，粘连性肠梗阻受返流性食管炎各1例。死亡3例(4.4%)。

　　2 讨论

　　2.1 全胃切除的手术适应证;主要适应证，下列情况的胃癌适合全胃切除：①胃底贲门部癌；②胃体癌；③胃窦癌已侵及胃体者；④多发性胃癌；⑤革袋样胃癌；⑥残胃癌和胃癌术后残胃复发癌。

　　手术前钡餐透视及胃镜检查病变未侵犯食管者，均具备经腹全胃切除的手术条件。

　　2.2 全胃切除的暴露技巧：①仰卧位，头高，左腰背部垫高，使病人右侧顷斜20°～30°；②上腹正中

　　切口，自剑突上2.0cm开始，向下绕脐左侧达脐下3.0cm，切除剑突。应用双侧助缘下悬吊式拉钩，可使贲门胃底区暴露良好；③切断肝左三角韧带，左侧冠状韧带至第二肝门处，将肝左外叶牵向右侧，可充分暴露食管裂孔及贲门部；④剪开食管裂孔受其两侧腹膜反折，暴露出腹段食管，切断左、右迷走神经干，食管可向腹腔拉下6.0cm～7.0cm。

　　2.3 全胃切除食管空肠吻合的技术关键：用国产吻合器吻合或手工缝合法缝合均可。手工缝合法吻合有以下技术关键：①游离空肠袢要血运良好，可从结肠前或结肠后提上，一定无张力。②将管退至贲门上方，用两把大直角钳在贲门上方2.0cm～3.0cm处钳夹食管，在两钳之间切断食管将全胃标本移出；③缝合空肠浆肌层与食管后壁肌层，食管后壁缝线与食管肌纤维呈垂直方向，共缝5针，缝合后一次性打结；④切断食管后壁时，应先切开食管肌层.后在粘膜面外侧稍向远侧潜行游离，分离出3mm～4mm的粘膜后再将其切断，这样可保留较多的食管粘膜不致回缩。缝合食管空肠吻合口后壁全层，从中间开始向两侧缝合5针～6针，注意一定将食管粘膜缝上；⑤将胃管拉下10cm～15cm，后在相应平面剪开食管前壁，全层外翻缝合法缝合吻合口前壁；⑥缝合食管前壁肌层与空肠浆肌层，后将空肠浆肌层与膈肌缝合3针，可减少吻合口张力。

　　2.4 全胃切除后的消化道重建方法：全胃切除后消化道重建的方法繁多，主要有食管十二指肠吻合、食管空肠吻合、结肠或空肠代胃术等。本组病例除1例空肠代胃术外余均为食管空肠吻合，其中食管空肠Roux-en-y式ρ型吻合术43例，食管空肠袢端侧吻合并空肠侧侧吻合术20例。我们体会以食管空肠Roux-en-y式ρ型吻合为佳，手术操作简单，本方法为在屈氏韧带下15cm～20cm处，选择恰当的肠系膜血管弓切断其系膜与空肠，将远端与其下方20cm～30cm处的空肠行端侧吻合，制成ρ型肠袢。食管空肠Roux-en-y式ρ型吻合术有以下优点：①ρ型空肠袢增加35cm左右环状肠管，具有存储、混合和延迟食物排空的功能，患者术后可维持体重，营养状况明显改善；②Roux-en-y式吻合可预防返流性食管炎。

　　2.5 关于联合脏器切除，胃癌的生物学行为决定了胃癌是一区域性疾病，癌肿的局部侵润可波及邻近器官，联合脏器切除可增加手术的彻底性，是提高治愈率的重要环节，联合脏器切除并不增加手术的死亡率。本组病例行联合脏器切除19例，占28%切除包括肝左外叶、横结肠、胰体尾和脾脏等器官。胃癌手术中的脾切除迄今仍存在着争论和分歧。有人认为脾脏在胃癌宿主抗肿瘤免疫中确有一定的作用，临床资料也表明，无脾门淋巴结转移的胃癌患者，脾保留的5a生存率高于联合脾脏切除者。我们的作法是为了提高切除率，可行联合脏器切除，包括切除脾脏，但对无脾门淋巴结转移、癌肿未侵及脾脏的患者，不主张行预防性脾切除。

　　2.6 全胃切除并发症的防治：全胃切除操作繁杂，手术创伤大，除腹部手术常见并发症外，主要有以下并发症。

　　2.6.1 吻合口痿：这是最严重的早期并发症，本组2例均死亡，吻合口痿的发生与手术操作密切相关。我们体会预防吻合口瘘的关键在于：①手术野暴露要充分，直视下操作，缝合及打结要确实；②全层缝合时，一定不要遗漏食管粘膜；③吻合口要有良好的血液供应;④确保吻合口无张力;⑤加强营养支持.适当输血、白蛋白等；⑥术前下胃管时带人特制营养管，术后3d～4d病人排气后，拔除胃管，但仍不经口进食，可经营养管滴注流质饮食3d～4d。吻合口痿多发生在术后5d～7d，病人发热及出现腹膜炎。吻合口痿一旦发生，应及时流腹腔，且禁食、控制感染、静脉高营养。经过正确处理，一般多能局限化，并逐渐自行愈合。

　　2.6.2 返流性食管炎：是全胃切除后的晚期并发症，常因碱性肠液、胆汁和胰液等返流至食管下段，引起炎性反应所致。本组发生1例食管空肠袢端侧吻合术后，患者较为痛苦，感胸骨后烧灼疼痛，处理以解除痉挛、镇痛为主，全胃切除术后行食管空肠Roux-en-y吻合，使十二指肠液流入部至食管空肠吻合口距离保持45cm以上，可有效防止碱性肠液的返流。

　　3 参考文献

　　1 朱柏元、焦 哲有关全胃切除术若干问题的探讨，临床外科杂志，1996;14;193

　　2 张克明.金锡礼，曹起楷等全胃切除ρ型空肠代胃术在胃癌治疗中的应用与评价，普外临床。l996;11;352

　　3 杨天康，陈双，胃癌手术中的脾切除问题，普外临床，1990;5;291

• 上一篇：全胰切除术及术后血糖控制
• 下一篇：前哨淋巴结活检在老年乳腺癌患者治疗中的临床价值