输卵管残端妊娠的临床表现及处理方法

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文章来源：上饶无痛人流医院发布时间：2009-07-31 我要咨询

　　【主题词】 妊娠，输卵管/外科学;输卵管/外科学

　　【中图分类号】 R713.8　 【文献标识码】 B 【文章编号】 1009—6647(2007)07—1645—01

　　我院2005年下半年来遇到输卵管残端妊娠2例，与一般的输卵管、宫角及间质部妊娠相比，这类疾病临床表现及处理有一定的特殊性，分析如下。

　　l 病历摘要

　　例1：29岁，未婚，G₄P₀A₃。2003年因右输卵管妊娠行腹腔镜下右输卵管切除术，术后不规则使用工具避孕。因停经47 d，下腹痛3 d于2005-09-01入院，入院检查，生命征平稳，妇检：宫颈举痛不明显，子宫稍大，右侧宫角处突起，压痛明显，左侧附件区可及一直径约3 cm囊性包块，无压痛。血HCG　l9048 mlU/ml，彩超示右侧宫角膨隆，内见22　mm×18　mm孕囊，可见胚芽及胎心搏动。急诊行剖腹探查术，术中见右侧输卵管缺如，右宫角膨隆呈蓝紫色，表面可见约1　mm的破口。破口处可见绒毛及活动性出血，左卵巢黄体囊肿形成，30　mm×30　mm，右卵巢及左输卵管未见异常，盆腔积血200　ml，诊断右输卵管残端妊娠行右侧宫角楔形切除。术后补液对症处理，恢复良好出院。

　　例2：24岁，已婚，G₇P_lA₅。2003年因左输卵管妊娠行经腹左输卵管切除术，术后1年顺娩一足月儿，未避孕。因停经73　d，阴道流血45　d，下腹痛5　d于2005-10-05入院。患者停经40　d即自测尿HCG(+)，后每周超声检查，未见孕囊，入院3　d前外院超声提示异位妊娠可能，至我院复查超声示宫内未见孕囊，左附件区12　mm×15　mm混合性回声。入院时生命体征平稳，腹部无压痛、反跳痛，妇检：宫颈无举痛，子宫质软，约孕7周大小，左侧附件区轻压痛，右附件区未及异常。血HCG 14411 mlU/ml。拟异位妊娠于全麻下腹腔镜下探查术，术中见子宫孕7+周大小，左输卵管缺如，残端增粗膨大约3　cm×3　cm，紫蓝色，未见破口，右附件及左卵巢外观未见异常，诊断左输卵管残端妊娠，局部注射垂体后叶素后，紧贴孕囊行左侧宫角楔形切除，镜下用可吸收线缝扎创面止血。切除部分可见孕囊及胚芽。术后补液对症处理，恢复良好，3　d出院。

　　2 讨论

　　2.1成因　残端妊娠的原因普遍认为与首次手术残留输卵管过长、术中包埋残端不当有关。结扎或电凝输卵管后，残端可以发生坏死、脱落，如未行包埋，则可形成输卵管腹腔瘘，从而有受孕可能。有学者发现，输卵管结扎后2　a内妊娠危险最高，而发生输卵管妊娠风险高达5　～16%^[1]。受精卵可游走种植于此。如残留输卵管过长，对侧受精卵进入宫腔后可能种植在切除侧输卵管残端、宫角或间质部，形成异位妊娠病灶。回顾近10a国内报道输卵管残端妊娠约7例^[2-6]其中4例提及输卵管残端长度过长，1.5～3　cm^[2-6]，2例可见输卵管腹腔瘘^[5,6]。因此，切除附件或输卵管时，应尽量靠近宫角，切除部分间质部并且以圆韧带或阔韧带包埋残端，避免发生瘘管。

　　2.2 临床特点　残端妊娠均继发于输卵管、附件切除术后，据报道，二者间隔短则0.5　a，长至8a^[2-6]。最常见症状与一般的异位妊娠相似，也是停经、阴道流血、腹痛。然而特殊的是超声检查往往提示间质部或宫角妊娠，但腹腔内出血症状的出现时间较一般的宫角、间质部妊娠早。文献中最短的仅植入胚胎17　d，最长86d^[2-6]。而一般的间质部妊娠破裂常发生在12～16周，宫角部妊娠则更晚，因此我们在例1中认为是残端妊娠并没有诊断宫角妊娠。这种特点可能与腹腔输卵管瘘的形成，肌层缺乏完整性，因而可以在较早时期出现破裂。因此对于有输卵管切除手术史的患者，如停经时间短而超声提示切除侧的间质部或宫角妊娠的病例要考虑残端妊娠的可能。

　　2.3 治疗原则上与一般异位妊娠相似，具体手术切除时要注意手术方式的选择及技巧。如果超声提示为宫角部或间质部的妊娠，笔者认为开腹手术较为安全，如选择腹腔镜下切除，则须由熟练掌握镜下缝合技术的医师方可胜任。一方面因为此处肌层较厚，出血较多;另一方面，由于无输卵管牵引，而且局部组织菲薄，操作张力不足，难以充分电凝切除宫角，需缝扎止血。此外，局部注射垂体后叶素可使间质部的病灶与子宫界限清晰，有助于镜下操作。同时，手术时需注意辨认患侧输尿管走行，以免误伤。无论开腹还是腹腔镜手术，切除患侧宫角后均宜用圆韧带或阔韧带包埋或覆盖创面，避免瘘管形成。

　　【参考文献】

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　　（本文原载于：中国误诊学杂志2007年4月第7卷第7期）