关于部分胃癌淋巴结转移无规律的原因探讨

　　关于部分胃癌淋巴结转移无规律的原因

　　朱立元

　　(北京大学上饶医院胃肠外科，广东上饶518036)

　　关键词：胃肿瘤;肿瘤转移;淋巴结

　　中图分类号：R735.2文献识别码：A文章编号：1007—9610(2005)05—0468—02

　　淋巴结清扫是胃癌根治手术的关键之一。关于胃癌淋巴结清扫范同，东、西方学者存在不同看法.至今尚未统一。在上世纪60年代早期，日本有30%的胃癌为Iv期到l980年Ⅰ和Ⅱ期胃癌的比率达60%以上，期病例仅占4%，随着早期病例的发现率日渐增多，5年生存率越来越高，但清扫的淋巴结阳性率越来越低。Nakanmra等研究了121281例早期胃癌病例，有251例(89.3%)胃周淋巴结病理检查阴性：这种病例行标准化清扫是否需扩大化？没有转移的淋巴结是否清扫？为达到合理清扫，既不扩大也不缩小，理论上应按胃癌淋巴结的转移规律进行选择，那么胃癌的淋巴结转移有无规律？

　　对胃癌淋巴结转移规律的现今认识

　　国内有关胃癌淋巴结转移规律的文章较多，多数支持日本的研究结果，结论极不明确。下为临床医师在手术或研究胃癌时常遇的数个问题。

　　一、胃癌不是100%有淋巴结转移

　　中国医科大学一组病例显示，早期胃癌淋巴结转移率存黏膜内癌为3%，黏膜下癌为20.8%，进展期胃癌为74.8%，但10%广泛性(弥漫性)胃癌无淋巴结转移。北医一院对362例胃癌16组淋巴结转移情况分析显示，以胃下部癌为例，除第3、4组转移相对高外，其他14组转移率相差无几。

　　二、胃癌淋巴结转移与病灶部位密切相关，但并不严格。多数淋巴结转移病灶附近，但临床上常胃上部癌可有幽门上、下淋巴结转移：胃下部癌可转移到贲门周围淋巴结：也有少数病例直接转移到第16组淋巴结。

　　三、早期胃癌的淋巴结转移也无明规律理论上，同一部位的胃癌淋结转移部位应基本相同，但对病理证实只有1枚淋巴结转移阳性的胃癌病例进行研究，结果也无规律可循。中国医学科学院肿瘤医院对53例病理明确诊断仅1～2枚淋巴结转移的胃小弯癌病人进行研究，其中胃下部癌20例，第5组转移为20%，第6组为35%.第3组为20%，25%发生跳跃转移，其中第7组为15%。第8组为10%：另一组35例胃癌仅有l枚淋巴结转移者，同一病灶区内淋巴结分布广泛，无规律。10%有跳跃转移，可出现在第2站、第3站淋巴结。

　　四、胃癌前哨淋巴结并不“前哨”

　　研究发现，胃癌前哨淋巴结极不规律。Sano等研究显示，首先转移的淋巴结仅62%出现在临近病灶的周同，发生“跳跃性”转移(skipmetastasis)的概率可高达13%。研究显示，胃癌前哨淋巴结检出数量较多，为1～25枚，单独或合并出现在第2站或第3站部位的约有28%～30%。这样的结果是无法指导临床手术的。

　　五、胃癌的淋巴结分组、分站有时并不容易判定

　　日本胃癌研究会为适应胃癌根治术、清扫淋巴结的需要，明确规定胃周各部位淋巴结的代号、位置与相邻淋巴结的界限，与胃癌清扫有关的淋巴结共有22组，并根据肿瘤部位，区域淋巴结又分为3站。此分组为人为划分，并无明确的解剖学界线有时术后整理标本时并不易判定，如第1与第3组、第5第12组、第6与第17组有时不易区别。

　　部分胃癌淋巴结转移无明显规律可循的原因分析

　　多年来，大量学者不断研究和探索。试找出胃癌淋巴结转移规律并指导根治手术，除得出胃癌淋巴结转移是以病灶部位为中心，由近及远、由浅及深，向各个方向转移外，并无严格规律可循。淋巴回流通路可因病人或病灶而异。是什么原因使部分胃癌的淋巴结转移无规律，考虑有以下几种因素。

　　一、解剖学原因

　　胃的淋巴回流相当丰富，呈网状、多通道广泛交通Aikou等研究发现，胃淋巴同流系统解剖学分类是跳跃转移的基础，就象复杂的河流系统，有许多间接淋巴管道，也有直捷通路，使胃癌细胞有机会沿多通道淋巴管向各方向无规律地播散转移。

　　另外，解剖学上胃的淋巴回流常用4个分区.即小弯区、幽门区、肝胃右大网区和脾区。但胃大体解剖部位划分3个，即将胃大、小弯各等分为三份.连接对应点，将胃分成L、M、U区。这种解剖人为划分的区域与胃的淋回流分并不一致。这也是造成胃癌淋巴结转移无规律的因素之一。

　　二、生理原因

　　癌细胞的淋巴结转移并不是一个单纯的机械物理过程，而是由多细胞分子参与，癌细胞侵入淋巴管随淋巴流先到局部淋巴结，聚集于边缘窦，以生长繁殖而累及整个淋巴结有时局部淋巴结内的微环境可能许不适合癌细胞的种植或生长，癌细胞可通过该淋巴结而转移到下一站淋巴结。

　　三、病理原因

　　胃癌发生后，许多病理因素影响淋巴结的转移规律，主要包括：①肿瘤部位与淋巴结的转移位置有关：临床上描述肿瘤部位时，以上、中、下3个分区，这种描述在研究胃癌淋巴结转移规律时太不精确，初发胃癌病灶虽很小，只要侵及黏膜下层，就能发淋巴结转移。同样的胃下部癌，病灶可位于胃前壁或胃后壁、近胃体侧或近幽部，也可位于小弯侧或大弯侧，这种不同部位的病灶，可有不同方向的淋巴回流及转移。手术切下胃癌标本，均算胃下部癌，其淋巴结的转移自然显得无规律。②淋巴结转移程度与肿瘤浸润深度有关。癌灶浸润越深，淋结转移越多，黏膜内癌的转移约为2%～5%，黏膜下癌为10%～20%，进展期胃癌的淋结转移可达70%;肿瘤病灶大小与转移程度有关：5cm者，淋结转移可高达85.7%；转移程度与肿瘤的织学类型有关：北医一组研究显示，高分化胃腺癌的淋巴结转移率为9%，低分化为80-4%，黏液腺癌可高达86.4%；⑤肿瘤大体类型及生长方式与淋巴结转移程度及距离有关：浸润性胃癌淋巴结转移率可达90%。从生长方式看，团块状生长者淋巴结转移多限于第2站以内，转移至第3站者仅为个别病例;巢状生长及弥漫性生长者，淋巴结各站转移程度均明显升高，至第3站者达15%～20%；⑥淋巴管癌栓与转移方向有关：中国医科大学肿瘤研究所报道胃癌有淋巴管癌栓者约40%，淋巴管内发生癌栓可阻塞淋巴通路，使淋巴流发生逆向流动，可造成淋巴结转移无规律。

　　因为部分胃癌的淋巴结转移无明显规律可循，文献道有关胃癌淋巴结清扫范围的不同结果及东、西方学者对其临床疗效的争论就不奇怪了。任何事物都会有一定规律，有些目前没有认识到的事物，随着研究的不断深入将来可能会重新认识。

　　影响胃癌病人预后的因素很多，根治性淋巴结清扫仅是胃癌治疗中的一部分，外科手术无论范围多大，终究只是局部治疗，不可能清除每一个癌细胞。对已有血行远隔转移的病人，即使是亚临床病灶，广泛清扫也毫无意义。胃癌手术不可能固定一个标准术式，应遵循个体化原则，应根据肿瘤部位、浸润深度、分化程度、淋巴结转移情况、远隔转移范、机体的一般状态、医师的手术经验、预期生存期、生活质量等来制定手术方案。

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