保留幽门的胰十二指肠切除术

　　保留幽门的胰十二指肠切除术

　　第三临床学院基本外科 朱立元 宋燕 郑泽霖

　　提要 作者报道8例保留幽门的胰十二指肠切除术.全部为恶性肿瘤病人。幽门下2cm切断十二指肠，消化道重建顺序为胰空肠、胆管空肠、十二指肠空肠吻合。标本没发现十二指肠切缘遗留癌组织。2例手术后出现暂时性胃排空延迟，经禁食、胃肠减压后恢复。本文就其手术适应证、手术操作要点及胃排空延迟的机理进行了讨论。

　　关键词 保留幽门 胰十二指肠切除 胃排空延迟

　　传统的胰十二指肠切除术包括切除胃窦部和幽门。1978年Traverso等提出保留胃窦和幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)，目的是保存胃的贮存和消化功能。我院近10年来共行胰十二指肠切除术82例，其中8例行保留幽门的胃肠道重建，现报道并讨论如下。

　　1 材料和方法

　　1.1一般资料本组8例，男5例，女3例。年龄最小者33岁，最大者67岁。病理报告胰头腺癌4例，壶腹部腺癌3例，十二指肠降段平滑肌肉瘤1例。

　　1.2术式特点 距幽门远端2cm处切断十二指肠。结扎切断胃十二指肠动脉和胃网膜右动脉。胃右动脉可切断也可保留，本组6例切断胃右动脉，2例保留胃右动脉。消化道重建顺序为胰空肠(套人法)、胆管空肠(端侧)、十二指肠空肠(端侧)吻合。

　　2 结果

　　本组8例无手术死亡。2例出现术后并发症，其中1例术后胆瘘，引流管持续流胆汁约1个月后愈合。另1例腹腔脓肿，经切开引流痊愈出院。

　　与标准的胰十二指肠切除病人相比，PP.PD病人手术后置胃管时间长.多数病人置胃管时间为5～6d。并且有2例手术后胃排空延迟，放置胃管时间为10d以上。其中1侧手术后6d拔除胃管后，上腹胀、呕吐，重新胃肠减压7d后好转。

　　3 讨论

　　自1941年Whipple报道了期根治性胰十二指肠切除术以来，手术技术和消化道重建方法几经改进，但切除胃窦和幽门仍是胰十二指肠切除术的必要步骤，其目的是保证肿瘤根治的彻底和防止吻合口溃疡。可是由于切除了胃窦和幽门，破坏了胃的贮存和消化功能，使病人手术后体重下降，也可出现倾倒综合征、胆汁返流性胃炎等并发症。为此，Traverso等1978年提出了保留幽门的胰十二指肠切除术，该术式由于保存了胃的正常生理功能，术后患者营养状态好。且防止了胃切除术后的一些并发症。赵玉沛等对胰十二指肠切除的患者，根据保留幽门与否分两组观察，对手术后营养、胃肠道消化及吸收功能进行评价。结果表明，常规胰十二指肠切除术舌的患者营养状态欠佳，体重恢复慢，存在一些胃切除术后并发症，而行PPPD的患者没有这些并发症，在生活质量上优于前者。起初PPPD手术仅用于良性病变，对于恶性肿瘤病人，是否会影响手术根治的彻底性，仍有争议。有人认为，PPPD可能影响治愈，不适于胰头癌和胆总管下段癌。但Cooperman对140例胰头癌常规胰十二指肠切除的标本进行研究，未发现幽门近侧胃小弯淋巴结中有肿瘤存在，因此认为壶腹周围癌施行PPPD并不影响肿瘤的根治性切除。。我院手术的8倒均为恶性肿瘤患者，术后病理报告，十二指肠切缘均阴性。我们认为，除非十二指肠癌邻近幽门，切断十二指肠后，肿瘤边缘距切缘在50cm以内，其他胰头、壶腹部癌均可行保留幽门的胰十二指肠切除。

　　PPPD手术并没有增加手术的难度，术中需结扎切断胃网膜右动脉、胃十二指肠动脉，这与传统的胰十二指肠切除术相同.但要注意保留胃小弯侧、幽门部及十二指肠第一部的血管神经，胃右动脉可切断，也可保留，但原则上应保留。以免十二指肠残端血运不良。手术中应常规对十二指肺切缘行冰冻切片检查，如报告有癌细胞，改为标准的胰十二指肠切除。十二指肠切断处距幽门的距离，各家报道从1～6cm不等，我们的体会是2cm为宜，过长可使十二指肠端缺血影响吻合口愈台。留2cm长在做十二指肠空肠吻合时，不致损伤括约肌。支配胃窦的Latariet神经及其分支应注意保留·否别术后有可能产生功能性胃排空障碍。许多文献表明，PPPD手术后肠癌、胆瘘和胰瘘的发生率与标准的胰十二指肠切除术相同。本组无手术死亡，发生的2例并发症与保留幽门无关，提示PP-PD是一种较为安全的手术保留幽门的胰十二指肠切除术特殊的并发症是手术后胃排空延迟，文献报告达27.1%。其排空延迟的定义是指术后10d仍不能口服流质者，这些患者胃管放置时间比作胃大部切除胃空肠吻合患者的时间长本组发生2例，特点是病人无明显的腹痛，腹部查体正常，但进流食后上腹发胀、呕吐，放置胃管后减压出大量胃内容物。胃排空延迟的原因目前仍无满意的解释，可能系胃窦部和幽门血运不良或手术损伤了Latariet神经及分支，影响了该部位的蠕动所致。有人认为末中应保留胃左动脉。有人建议该术式应常规行胃、空肠造痿，如手术后出现胃排空障碍，则经胃造瘘减压，同时经空肠造瘘管辅注胃液和营养液。我们的病例都没有进行胃、空肠造瘘，后期我们采用PS管(胃减压肠营养组合导管)，在肠蠕动恢复后在胃减压的同时管饲营养，也取得满意效果。我们体会，虽然PPPD术后可发生胃排空延迟·标准的胰十二指肠切除术和胃大部切除术后也可发生，我们最长的1例胃排空障碍发生在标准胰十二指肠切除术后，病人为一老年女性，病理报告十二指肠癌，术中切除胃窦和幽门。术后置胃管35d。另外，PPPD术后的胃排空障碍为功能性、暂进性，经禁食、胃减压治疗后症状可缓解，但要注意围手术期处理，纠正水电解质失衡，必要时静脉高营养。PPPD手术保留了完整的、有神经支配的胃，从长远观点看，这一优点足以抵消暂时性胃排空延迟的缺点，而一旦胃功能恢复。其排空功能随之正常。

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