两种乳腺癌根治术保留乳房的美观效果比较

　　两种乳腺癌根治术保留乳房的美观效果比较

　　(518036上饶)北京大学上饶医院乳腺外科 韦伟 朱立元 于志强 易辛 何和平

　　【摘要】目的比较“保留乳房的乳腺癌根治术”(A组)和“保留乳头、皮肤乳腺癌根治术联合即时假体置人隆乳术”(B组)两种术式对保留乳房外形等方面的效果。方法A组39例，B组12例。术后从乳头外观、从乳头水平差距、双乳头距同侧腋前线垂直距离之差距和疤痕对乳房外形影响等四个方面量化，评估所保留乳房的外型美观效果。四项积分≥21分为优，13～20分为良，<13分为差。结果①A组优良率为82.1%，B组为100%。②影响保留乳房外形的常见问题包括因切口疤痕致乳房变形、乳头歪斜、坏死、不自然挺立，以及与对侧乳头水平高度差距明显。结论 ①B组术式是具有保留乳房条件和有经济基础患者的首选术式。②术前认真设计手术切，术中注意保留乳腺组织的彻底游离与切除、缝合技巧以及假体体积计算、术后包扎注意避免压迫乳头等，将使保留乳房具有良好外形。

　　【关键词】外科，整形 乳腺癌 保乳手术隆乳术

　　将病灶连同部分乳腺组织切除，同时行腋窝淋巴结清扫;全部患侧乳腺组织切除，仅保留乳头和皮肤，也行腋窝淋巴结清扫，并即时置入硅胶假体行隆乳术，以上两种方法均于术后保留了乳房外形。本文就两者所保留乳房外形的美观效果进行了比较。

　　临床资料

　　一、一般资料2001年2月～2005年2月，39例女性患者因乳腺癌施行了部分乳腺组织切除，时行腋窝淋巴结清扫的“保留乳房的乳腺癌根治术”(A组);同期另有12例女性乳腺癌患者做了“保留乳头的乳腺癌根治术联合即时假体置入隆乳术”(B组)。A组患者的年龄28～51岁，平均40.7岁;B组患者的年龄26~39岁，平均33.5岁。所有患者的肿瘤位置均于乳晕外，且无乳房皮肤橘皮样改变或/和乳头浸润性内陷。肿块人小的确定依B超检查结果而定。小于1cm者7例，1.1～2.0cm者25例，2.1～3.0者19例。彩色多普勒超声和X线钼靶检查，所有患者的腋淋巴结或阴性，或有1～3个单独、活动、但直径小2.0cm的肿大淋巴结，且肿瘤未侵犯胸肌。全部病例于术前或术中获得病理诊断。

　　二、A组基本操作 ①术前以记号笔做乳房和腋窝的切口设计;②乳房部分的手术开始前，距肿瘤周围2cm确定7～9个注射点，并注射亚甲蓝至皮下，每点约0.1ml;③切开皮肤，游离皮瓣，沿染色界限将皮下脂肪、病灶周乳腺组织及胸大肌筋膜一并切除;④切取术保留乳腺四周的组织，再次送快速冰冻检查，若切缘癌阳性者改行扩大或不保留乳房的乳腺癌根治术;⑤切开腋窝前皮肤，按根治术式要求清扫腋窝淋巴组织。

　　二、B组基本操作 ①明确诊断后以记号笔设计乳房和腋窝切口;③切开皮肤，游离皮瓣，乳房区域游离范围与乳癌改良根治术式一致;③连同清扫的腋窝淋巴组织，将乳腺组织全部切除，但保留正常乳房皮肤及乳头;④切除之乳腺组织置入盛满生理盐水的盆中，收集溢出盐水的量;⑤充分游离胸大肌与胸小肌之间的间隙。选择与溢出水量相等或相近的硅胶假体，将其置入胸大肌后，间断缝合胸大肌外缘切口;⑥若患者要求双侧置人假体，则选择合适体积假体，腋窝切口，乳房剥离器进入胸大肌后间隙钝性分离后，置人假体。⑦于患乳腋窝和置入的似体后放置引流管。0号不可吸收丝线仔细缝合皮肤。自粘绷带加压包扎胸部。

　　结果

　　一、愈合情况A组39例患者中，29例切口一期愈合;6例术后皮下积液，4例切口局部有2-3cm的裂开，经处理均痊愈。B组12例，2例切口局部脂肪液化，1例皮下积液或积血，2例乳头部分坏死。

　　二、术后乳房外形美观效果的评价标准结合文献[2][3]，经临床反复实践，作者以四项易量化的评价标准评估保留乳房的外观效果，包括：①乳头外观;②双乳头水平差距;③双乳头距同侧腋前线垂直距离之差距;④疤痕对乳房外形影响。将评价标准量化，四项积分≥21分为优，13～20分为良，<13分为差(附表)。术后1个月为评价时间。

            

　　三、保留乳房外形的评估情况A组病例，积分达到“优”者22例，“良”10例，保留乳房的外形优良率为82.1%。7例患者的积分少于13分，最低为6分。B组病例，积分达“优”者9例，“良”3例，优良率为。常见问题是因切口疤痕致乳房变形、乳头歪斜、坏死、非自然挺立以及与对侧乳水平高度差距明显。

　　讨论

　　一、术式的选择“保留乳房的乳腺癌根治术”是近几年被迅速认可和推广的新型乳腺癌根治术式，而“保留乳头的乳腺癌根治术联合即时假体置入隆乳术”早于上世纪90年代初就已开展。本组资料显示，B组病例术后所保留乳房外形的优良率为100%，高于A组的82.1%。在患乳和健侧乳房同时实施了即时隆乳术的病例，外形美观效果更佳。作者认为：①目前使用的硅胶假体质量稳定，品种多，选择多;②乳腺癌根治术中即时假体置入技术操作简便，降低了并发症发生率;③因属于专业的整形手术，所保留乳房外形更美观;④可免去如A组患者所必须进行的放射治疗，减轻痛苦，提高术后生存质量。但B组术式显著增加了患者的经济负担，因此，只应是病情具有保留乳房条件和有经济基础患者的首选术式。

　　二、A组患者术中注意事项①自浅面向深面、直至胸大肌筋膜切除肿瘤周围的乳腺组织时，应垂直切除，而非楔形切除;②保留乳腺组织的游离也和皮瓣游离一样要充分，完全与胸大肌筋膜分离，游离范围与皮瓣基本一致，即皮瓣、乳腺组织、胸大肌各成一层;③缝合保留乳腺组织或皮肤切口后，如发现乳房外形受到影响，最好拆除缝合，进一步游离后再缝合。

　　三、B组患者术中注意事项①游离皮瓣至乳头部位时，应尽量减少残留于乳头处的乳腺组织，皮瓣反过来看，乳头处呈肚脐状。这样做可保证乳头的血液供应，避免乳头发生坏死或萎缩;②术后用剪有孑L洞的棉垫覆盖乳头切口处，避免压迫乳头，造成乳头歪斜或坏死;③必须置引流管(负压吸引)于假体后;④为使置入假体的体积合适，术前应认真测量乳房体积，画出坐位时的乳房下褶线，术中仔细测量切除乳腺组织的体积。所测体积宁小勿大，以免切口缝合张力过大。

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