经阴道注水腹腔镜下卵巢打孔术效果报道

　　对于多囊卵巢综合征(PCOS)排卵障碍性不孕的首选治疗方案是应用枸橼酸氯米芬促排卵治疗，而对枸橼酸氯米芬抵抗的PCOS患者，常施行经腹腹腔镜下卵巢打孔术。但该手术费用较高、需要住院和全身麻醉。为探索一种更经济、更微创的手术治疗方法，我院自2005年5月起，对10例枸橼酸氯米芬抵抗的PCOS不孕患者施行了经阴道注水腹腔镜下卵巢打孔术(transvaginal hydrolaparoscopic ovarian driHing，THLOD)，术中同时行宫腔镜检查，效果满意，报道如下。

　　一 、资料与方法

　　1.研究对象：自2005年5月至2006年12月，对在我院不孕症专科门诊就诊的10例枸橼酸氯米芬抵抗的PCOS不孕患者施行THLOD与宫腔镜检查。其中原发不孕7例，继发不孕3例。患者年龄23.3～31.6岁，不孕时间2.1～7.0年。既往有8例行输卵管通液，均提示输卵管通畅;2例行子宫输卵管造影，1例双侧输卵管通畅，另1例显示一侧输卵管通畅。9例患者术前测定性激素水平[黄体生成素(LH)为(15.3±2.1)U/L、卵泡刺激素(FSH)为 (6.4±1.4)U/L、睾酮为(2.5±0.5)nmol/L]。所有患者均无青光眼或前列腺素类药物过敏史，也无高血压病或心脏病等笑气禁忌证;经病史询问、妇科检查及盆腔B超检查，均无腹部手术史、盆腔炎症病史、下生殖道急性感染、子宫活动度差、盆腔包块等。

　　2.PCOS诊断标准：PCOS的诊断按照欧洲人类生殖与胚胎学会和美国生殖医学会(ESHRE/ASRM)2003年鹿特丹会议修订的标准。

　　3.设备：穿刺用直径2mm气腹针及打孔用直径5F(1F=0.3mm)双极电凝针均由德国Storz公司生产，穿刺用外径7.5mm的金属穿刺套管由杭州桐庐时空候医星器械有限公司定制，观察盆腔与宫腔均使用外鞘直径为6.5mm、并有一5　Fr操作孔的日本Olympus硬性宫腔镜。

　　4.方法：术前排空膀胱(肥胖者可稍充盈膀胱)，取膀胱截石位。在腹部B超监视下用气腹针从宫颈后唇下方10mm处穿刺入子宫直肠陷凹。对于后位子宫者，用举宫器取代宫颈钳将子宫调整为前位后再穿刺。穿刺后接上输液管快速滴入37℃生理盐水200—300ml。然后拔出气腹针，用穿刺套管经上述穿刺点穿刺入子宫直肠陷凹，拔出扩张器，将宫腔镜插入盆腔进行观察。然后用双极电凝针经宫腔镜操作孔进行卵巢打孔，设定电流功率为70w，打孔深度为4-5mm，打孔后卵泡液流出。然后在宫腔放置气囊导管，用稀释亚甲蓝液行输卵管染色通液术，在盆腔观察输卵管的通畅性。所有患者均在打孔术后即刻行官腔镜检查及宫腔镜下输卵管口插管通液术。对输卵管阻塞者，在插管通液后再行输卵管染色通液术，在经阴道注水腹腔镜(THL)下观察输卵管是否被疏通。术毕盆腔留置生理盐水100—200ml，阴道壁穿刺孔不需缝合。镇痛方法及术后注意事项见文献[3]。

　　记录患者的手术时间、卵巢打孔数、输卵管通畅性、盆腔粘连情况、术后离院时问、阴道后穹隆穿刺孔愈合时间、术后性激素水平与月经恢复情况、妊娠情况及并发症。

　　二、结果

　　1.术中情况：10例手术均顺利完成。THLOD手术时问为18—27min(其中纯打孔操作时间为5—11min)，包括宫腔镜的总手术时间为33—40min。卵巢打孔数为每个卵巢8—15个。16条输卵管通畅;另4条近端阻塞的输卵管经宫腔镜下输卵管口插管通液术，有3条被疏通，1条仍然阻塞。9例患者无盆腔粘连，仅1例患者一侧附件有少量膜性粘连。全部患者均不需再行经腹腹腔镜手术。

　　2.术后情况：术后离院时间为120～155min。阴道后穹隆穿刺孔愈合时间为4—6d。随访时间3—22个月，平均 (14±6)个月。术后第1个月有8例患者性激素水平正常， LH为(7.3±1.6)U/L，FSH为(5.5±1.3)U/L，睾酮为(1.6±0.4)nmoL/L，并恢复正常月经周期。其中7例在已随访的3—22个月内，一直维持正常的月经周期或已妊娠， 另1例在经历1次正常月经周期后再次出现月经稀发。其余2例术后性激素水平与月经周期仍不正常。妊娠4例，妊娠时间为术后1—9个月。

　　3.并发症：术中、术后均无盆腔脏器损伤、出血及盆腔感染等并发症发生。

　　三、讨论

　　1.THLOD的优点：THLOD可以在门诊进行、费用低、不需全身麻醉、手术更微创、手术时间短、术后恢复快，术后2h左右患者即可离院回家，这些优点大大提高了患者的依从性。使用双极电流技术进行打孔操作，手术精确度较单极电流技术更高，组织破坏高度局限化，不容易损伤卵巢间质，术后不易发生卵巢萎缩和卵巢功能衰竭等并发症。术中电流功率设定在能顺利进行打孔操作的最小功率，较文献报道的卵巢打孔使用的电流功率(110～130　W)明显降低。另外，该手术可以同时探查盆腔结构，并确定输卵管的通畅性;同时行官腔镜检查及官腔镜下输卵管口插管通液术，还可对宫腔内的不孕因素及近端阻塞的输卵管进行诊断和治疗。

　　2.THLOD的并发症及其防治：THL的安全性已经得到确认，并发症发生率仅为0.5%～1.9%;最主要的问题是肠管损伤，尚无因损伤致盆腔内出血需要中转经腹腹腔镜或开腹手术止血的病例报道。Gordts等报道的一项来自39家医疗机构共3667例THL，发生肠穿孔24例，其中22例经期待治疗自愈，仅2例在经腹腹腔镜下行简单缝合，无一例发生严重后果。该调查还发现，THL操作≤50例时，肠损伤发生率为1.25%，而THL操作>50例时，肠损伤发生率则下降至0.25%。目前，国内尚无THL并发症发生情况的报道。

　　在THL基础上使用安全的双极电流技术进行THLOD也是安全的，多数报道无并发症发生。但Chiesa-Montadou等报道了两例并发症，1例为卵巢间质出血，即中转经腹腹腔镜下止血，并完成打孔;另1例误将小肠作为卵巢打孔，导致肠穿孔，给予开腹手术行小肠部分切除吻合术。这两例并发症发生的主要原因是术者经验不足。

　　与经腹腹腔镜不同，THLOD的视野较局限，因此，必须找到卵巢固有韧带确认卵巢后才能打孔，以避免在肠管和闭锁的输卵管伞端打孔。另外，关于打孔引起的卵巢间质出血，在出血时立即用双极电凝针止血并不困难。本组病例20个卵巢有2个卵巢共2个孔有出血，均使用双极电凝针顺利止血，出血量分别仅约0.2ml和3.0ml。

　　3.THLOD的特点及手术疗效：虽然THLOD中只有1个穿刺套管，双极电凝针与光学视管在同一轴上，又没有辅助抓钳固定卵巢，但是，当熟练掌握了THL的操作技巧后，无论视野的正面还是侧面，均不难完成打孔操作。如果除去器械穿刺、向盆腔注水及行输卵管染色通液术等时间，本组病例的第4例在75s内即完成一侧卵巢的9个打孔。

　　Fernandez等报道了8O例THLOD，术后随访(18.1±6.4)个月，有9l%的患者恢复了规律的排卵周期，其中仅 因为打孔手术得以妊娠者占39.7%，而包括术后自然周期与药物辅助治疗周期的累积妊娠率达60.0%。其妊娠率与经腹腹腔镜下卵巢打孔术的妊娠率基本相同。本组随访3～22个月，妊娠4例，如果随访时间增加，妊娠例数可能还会增加。

　　总之，对于枸橼酸氯米芬抵抗的PCOS不孕症患者。THLOD是一种可行、有效、安全、简单、经济、快速、不需全身麻醉、在门诊即可进行、更微创的手术治疗新方法。因患者术后2h即可离院回家，故这一手术又称为“半日外科手术(one-morning　surgery)”。

　　参考文献

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