微型腹腔镜在不孕症诊治中的应用

　　一 、资料与方法

　　1.研究对象：选择2002年7月至2003年5月，在我院不孕症专科门诊就诊的102例不孕症患者，随机分别接受微型腹腔镜检查与手术(微镜组)或常规腹腔镜检查与手术(对照组)，每组各51例。微镜组患者年龄(30±4)岁、不孕时间(4.3±1.7)年;对照组患者年龄(29±4)岁、不孕时间 (4.1±1.8)年;两组原发性不孕患者均为21例(占 41.2%)，继发性不孕患者均为30例(占58.8)%。两组间年龄、不孕时间、原发性不孕与继发性不孕所占比例及不孕原因构成比比较，差异均无显著性(P>0.05)。所有病例均同时进行宫腔镜检查及镜下输卵管插管通液术。

　　2.设备和方法：微镜组采用德国STORZ公司生产的直径为3　mm的腹腔镜及直径为3　mm的手术器械[金属穿刺套管(Trocar)外径3.9　mm]进行检查与手术，穿刺点及手术步骤与常规腹腔镜手术相同，术毕以组织钳钳夹穿刺孔皮肤3～5　S即可，皮肤及皮下组织均不缝线。对照组采用同一公司生产的直径为10　mm的腹腔镜(金属Trocar外径11.5　mm，自脐孔下缘进入)及直径为10　mm和5　mm的手术器械(分别自左下腹及耻骨联合上3横指处进入)进行检查与手术，术毕用1号丝线缝合各穿刺孔皮下组织1针，再以组织钳钳夹皮肤5—10　s。所有病例术中均根据情况行盆腔粘连松解、输卵管伞端成形或造口、子宫内膜异位病灶切除或电凝、多囊卵巢打孔、浆膜下子宫肌瘤剔除、输卵管系膜囊肿切除等手术操作。术中采用静脉全身麻醉和气管插管吸入麻醉。所有患者均记录手术时间、术中出血量、术后腹痛情况、术后病率及肛门排气时间。

　　3.术后腹部疼痛评分：采用视觉模拟评分法(visual analog　scale，VAS)[1]，分别记录患者术后6　h、24　h和48　h的VAS评分。

　　4.统计学方法：应用SPSS　10.0统计软件，手术时间、术中出血量及术后腹部疼痛程度比较，采用t检验;两组术后腹部疼痛例数比较采用x²检验。

　　二、结果

　　1.两组患者手术时间与术中出血量比较：两组手术时间及术中出血量比较，差异均无显著性(P>0.05)，但微镜组的腹壁Trocar穿刺孔出血量较对照组明显减少，两组比较，差异有极显著性(P<0.01)。见表1。 

　　2.两组患者术后腹部疼痛情况比较：微镜组术后6　h与术后24　h的腹痛程度均较对照组轻(P<0.01或P<0.05)，但两组术后48　h的腹痛程度比较，差异无显著性(P>0.05)。微镜组术后6　h与术后24　h的腹痛例数均较对照组少，差异有显著性(P均<0.05)，但两组术后48　h的腹痛例数比较，差异无显著性(P>0.05)。见表2。另外，微镜组术后无一例中度以上疼痛(评分≥4分)的患者，而对照组术后6　h、24　h分别有2例和3例中度疼痛患者。

　　3.两组患者术后病率、肛门排气时间及并发症比较：两组的术后病率均为0。微镜组与对照组的肛门排气时间分别为(20±3)h和(24±3)h，两组比较，差异有极显著性(P <0.01)。两组患者术中、术后均无并发症发生。

　　4.其他：微镜组有3例患者因需取出剔除的浆膜下子宫肌瘤或卵巢子宫内膜异位囊肿，而将耻骨上穿刺孔延长，1例改用直径为5　mm、2例改用直径为10　mm的Trocar。

　　三、讨论

　　腔镜技术的发展一直遵循着“小即是美”的原则^[2]，于是产生了显微腹腔镜和微型腹腔镜。前者是指直径≤2　mm，以显微光束作为光源系统的腹腔镜^[3];后者是指直径<5　mm^[4,5]的腹腔镜(包括显微腹腔镜)，其中直径>2　mm的微型腹腔镜与直径为5　mm和10　mm的常规腹腔 镜一样，是以透镜光束作为光源系统。直径为10　mm的腹腔镜又称为巨型腹腔镜。

　　显微腹腔镜因镜头小和纤维光束少，导致光线偏暗，影响视野清晰度，而且其焦距也较短。操作中，必须使腔镜更接近盆腔病灶，以提高亮度，这样势必造成视野缩小。而微型腹腔镜的图像清晰度与常规腹腔镜类似，不需将镜头移近盆腔病灶，不会妨碍手术器械在盆腔内的操作，因此，不会影响诊断的准确性和手术速度;另外，直径为3　mm的手术器械具有足够的抓提力，能完成常规腹腔镜器械诊治不孕症时所能完成的手术操作，因此，也能保证手术效果。

　　与常规腹腔镜比较，微型腹腔镜的腹壁创伤更小，术后腹部疼痛患者更少，疼痛程度更轻^[7]，较小的腹壁切口出血量更少，也减少了腹壁切口感染和腹壁疝形成的机会，恢复更快。因切口皮肤和皮下组织均不需缝线，故术后切口皮下无硬结感。本组资料显示，微镜组仅有3例患者因需取出剔除的浆膜下子宫肌瘤或卵巢子宫内膜异位囊肿而将耻骨上穿刺孔延长，其余均能在微型腹腔镜下完成诊断与治疗，改用较大直径Trocar的比例很小。关于标本取出的方式，也可不延长切口，而做1个后穹隆切口，经阴道取出，以减小腹壁创伤。

　　总之，微型腹腔镜体现了腔镜外科技术已经向更加微创 的方向发展，微型腹腔镜检查与治疗在不孕症患者的诊治方面，不仅不影响手术速度与手术效果，而且更加微创，腹壁更美观，术后腹痛更少、更轻，恢复更快，在一定的范围内可以取代常规腹腔镜。

　　参 考 文 献

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　　2　Kovacs　GT，Baker　G，Dillon　M.et　a1.The　micmlaparoscope　should　be　used　routinely　for　diagnostic　hparoscopy.Feril　Steril，1998，70：　698-701.

　　3　0　Donova　PJ.McGurga　P Micmlaparoscopy.Semin　Laparosc　Surg，1999.6：51-57.

　　4　Huag　MT，Wag　W，WeiPL，et　a1.Minilaparocopic　ad　laparocopic　cholecystectomy：a　comparative　study.Arch　Surg，2003，138：1017—1023.

　　5　Hsieh　CH.Ealy　minilaparoscopic　cholecystectomy　in　patients　with　acute　cholecystts.Am　J　Surg，2003.185：344-348.

　　6　Wattiez　A，Goldchmit　R，Durruty　G，et　a1.Minilaparoscopic　hysterectomy.J　Am　Assoc　Gynecol　Lapamsc，1999，6：97—100.

　　7　Pellicao　M，ZuHo　F，Cappiello　F，et　a1.Minilaparoscopic　ovaria　bipsy　perorme　under　conscious　sedaton　i　women　with　premature　ovaria　failure.J　Reprod　ed.2000.45：817-822.

　　(本文原载于：中华妇产科杂志2004年l0月第39卷第l0期)

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